Testamento Vital.


Modelo de propuesto por la asociación española DMD

DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS / TESTAMENTO VITAL

Yo........................................................................................................................................ con D.N.I. : ................................................................... mayor de edad , con domicilio en ............................................................................................................................................. en plenitud de mis facultades, libremente y tras prolongada reflexión, DECLARO:

Que, si llego a encontrarme en una situación en la que no pueda tomar decisiones sobre mi cuidado médico, a consecuencia de mi deterioro físico y/o mental, por encontrarme en uno de los estados clínicos enumerados en el punto 4 de este documento, y si dos médicos independientes coinciden en que mi estado es irreversible, mi voluntad inequívoca es la siguiente:

1. Que no se prolongue mi vida por medios artificiales, tales como técnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial.

2. Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo mi malestar, sufrimiento psíquico y dolor físico causados por la enfermedad o por alta de fluidos o alimentación, aún en el caso de que puedan acortar mi vida.

3. Que, si me hallo en un estado particularmente deteriorado, se me administren los fármacos necesarios para acabar definitivamente, y de forma rápida e indolora, con los padecimientos expresados en el punto 2 de este documento.

4. Los estados clínicos a los que hago mención más arriba son :

Daño cerebral severo e irreversible.

Tumor maligno diseminado en fase avanzada.

Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase avanzada, con importante limitación de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento específico si lo hubiere.

Demencias preseniles, seniles o similares.

Enfermedades o situaciones de gravedad comparable a las anteriores.

Otras: (especificar si se desea)..........................................................................................

DATOS DE TESTIGOS Y REPRESENTANTE TESTIGOS:

1. Nombre.............................................................. DNI........................Firma...................

2. Nombre................................................................DNI........................Firma...................

3.Nombre................................................................DNI.......................Firma....................

Designo como mi REPRESENTANTE para que vigile el cumplimiento de las instrucciones sobre el final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones necesarias para tal fin, a:

Nombre................................................................................................................................

D.N.I. ........................................ Fecha................................Firma......................................

2º Representante (sustituto)

Nombre................................................................................................................................

D.N.I. ....................................... Fecha.................................Firma......................................

Me reservo el derecho de revocar esta declaración en cualquier momento, en forma oral o escrita.

Lugar......................................................................

Fecha.......................................................................

Firma........................................................................