Informe de l’Observatori Europeu sobre tractament de trastorns per cànnabis: la teràpia conductual cognitiva, la teràpia familiar multidimensional i l’estimulació motivacional semblen funcionar

Un grup d’investigadors ha produït, per encàrrec de l’Observatori Europeu sobre Drogues i Toxicomanies (OEDT, EMCDDA en anglès) un interessantíssim informe sobre el tractament dels trastorns relacionats amb el cànnabis a Europa.

L’informe inclou un anàlisi de les modalitats de tractament, una extensa presentació d’estudis, meta anàlisi i revisions de diversos enfocaments psicosocials de tractament en diverses condicions, i estudia també la disponibilitat de tractaments en els diferents països en funció de les necessitats existents.

Des de l’òptica dels professionals de llengua espanyola que intervenen en drogodependències i que probablement no tindran majoritàriament accés a l’informe, disponible actualment només en anglès, així com la de tots aquells que habitualment no disposen de temps per a la seva lectura o trobarien probablement molt complexa part de l’exposició metodològic-científica utilitzada, ens ha semblat molt important difondre les seves troballes i intentar comprometre’ns en la millora de la nostra pràctica mitjançant la sempre difícil aposta de formular recomanacions. L’estudi complet té 71 pàgines i pot descarregar de la pàgina web de l’OEDT, o també seguint aquest vincle:

http://www.emcdda.europa.eu/publications/insights/2015/treatment-of-cannabis-related-disorders

Després del nostre anàlisi i recomanacions, ens ha semblat important facilitar en la mesura del possible l’accés al document original, per al que hem traduït també el seu resum executiu i les seves conclusions finals o discussió, accessibles aquí. El capítol que tracta sobre l’efectivitat de les intervencions ens ha semblat que, més que traduir-lo, es prestava més a un resum informatiu que intentarem dur a terme més avall.

Anem doncs a el més difícil: la transferència del coneixement a la pràctica clínica. Què sembla més important retenir d’aquest estudi? Quins canvis o millores hem d’introduir a partir de les reflexions d’aquest informe?

Transferir els coneixements derivats de la investigació per millorar la pràctica clínica és sempre complex, i en aquest cas ho resulta encara més, ja que no estem parlant de l’abordatge d’un problema precís, sinó d’una varietat de condicions definides com a problemàtiques en poblacions molt diverses . Bàsicament, podríem diferenciar l’ús conflictiu del cànnabis per part d’adolescents o joves, en què part del conflicte pot en moltes ocasions atribuir-se a la reacció familiar o social, del trastorn consolidat per dependència del cànnabis que pot observar-se més freqüentment entre joves i adults, ja sigui com a trastorn primari o concomitant amb altres dependències de drogues de rellevància encara més gran (alcohol, cocaïna, heroïna). Finalment, trobem la presentació de casos de patologia dual i, com a dificultat afegida, la gran dificultat de definir de forma precisa i aplicable als procediments terapèutics utilitzats, especialment els de tipus psicosocial.

En l’informe esmentat de l’Observatori Europeu, Els enfocaments psicosocials utilitzats per tractar problemes relacionats amb el cànnabis que han estat identificats són:

• L’atenció assertiva continuada
• La teràpia familiar conductual
• La teràpia familiar estratègica breu
• La teràpia cognitiu conductual
• El maneig de contingències
• El counseling sobre drogues
• La teràpia familiar funcional
• La teràpia familiar multidimensional
• L’entrevista motivacional i la teràpia d’estimulació motivacional
• El feedback educatiu
• L’atenció al procés familiar
• La teràpia multisistèmica
• La teràpia estructural d’ecosistemes

El nivell de precisió en la definició d’aquests enfocaments terapèutics psicosocials és variable, i la llista probablement no seria completa, ja que trobaríem a faltar enfocaments particulars o residuals utilitzats en alguns països. A més, dins de cada un d’aquests enfocaments la intensitat dels tractaments pot també variar enormement, i així, per exemple, algunes intervencions avaluades d’entrevista motivacional (EM) es limiten a una o dues entrevistes per client, mentre que en altres casos es produeixen processos molt més llargs.

Sorprenentment, si es té en compte la seva popularitat, els estudis que examinen l’eficàcia de les intervencions basades en la família sobre l’ús del cànnabis són bastant escasses.

No obstant això, els pocs estudis existents suggereixen que aquestes intervencions són efectives per tractar els trastorns relacionats amb el cànnabis entre els adolescents. Els resultats comparatius són de moment poc concloents, ja que en alguns casos la teràpia familiar multidimensional (TFMD) sembla igualment efectiva que la teràpia conductual cognitiva (TCC) combinada amb la teràpia d’estimulació motivacional (TEM); en altres casos la teràpia familiar multidimensional sembla superior, i en altres casos inferior en els seus resultats a la combinació abans esmentada.

Per tant, un enfocament prudent a falta d’una anàlisi de major profunditat dels elements diferencials dels estudis existents semblaria intentar combinar els tres enfocaments esmentats.

Algunes dades suggereixen que la teràpia familiar seria més eficaç per augmentar la retenció i per als casos d’ús problemàtic sense dependència, generalment entre adolescents, mentre que la combinació de TCC i EM / TEM i amb maneig de contingències seria més eficaç per obtenir objectius duradors de canvi en els comportaments de risc, especialment entre els que presenten un trastorn per ús de cànnabis ben establert i entre els adults. Tant els resultats obtinguts en aquest estudi respecte de les intervencions individuals, com la revisió Cochrane existent sobre el tractament dels problemes vinculats al consum de cànnabis donen suport a aquesta visió. Els estudis sobre la intervenció en casos de patologia dual mostren que resulta més llarg i costós obtenir efectes en aquests casos, semblant de la mateixa manera la combinació de TCC amb EM / TEM la millor opció possible.

Per tant i, repetim, a falta d’una anàlisi més profunda i detallat dels estudis existents, especialment d’aquells amb més qualitat metodològica i més aplicables al nostre medi, així com d’una investigació futura que llanci major llum sobre els dubtes que persisteixen, proposem com a recomanacions de transferència del coneixement a la pràctica les següents:

1) Les intervencions dirigides a enfrontar els problemes vinculats al consum de cànnabis, ja sigui de forma específica o en el context de programes de tractament més amplis, d’incloure en tots els casos els elements de les teràpies que han mostrat la major eficàcia fins al moment, a saber la teràpia familiar multidimensional, la teràpia conductual cognitiva, i l’entrevista motivacional – teràpia d’estimulació motivacional. Altres enfocaments que mostren resultats mixtos i s’haurien d’utilitzar amb prudència serien la teràpia familiar estratègica breu i el maneig de contingències. Sobre la base de l’evidència disponible, sembla professionalment inapropiat utilitzar altres enfocaments terapèutics, excepte en tot cas de forma coadjuvant i intentant verificar els seus efectes.

2) Probablement sigui el més adequat disposar almenys de tres modalitats d’intervenció diferenciades:

• una dirigida a adolescents o joves amb consum conflictiu però sense criteris de dependència, que hauria de basar-se en la teràpia familiar multidimensional i incorporar elements de TCCC i EM / TEM.
• una altra dirigida a joves o adults amb dependència del cànnabis, i més rarament a adolescents, basada en la combinació de TCC i EM / TEM amb maneig de contingències, i que incorpori quan sigui possible elements de teràpia familiar multidimensional (TFMD).
• I una tercera dirigida a joves o adults que presenten dependència a altres drogues com a patologia primària, o bé patologia dual, que hauria d’incloure els mateixos components que en el cas anterior, afegint els específics de l’abordatge d’altres substàncies o de la patologia mental de la què es tracti, així com una major intensitat i perseverança.

Òbviament, poden generar altres modalitats o categories, però aquestes ens han semblat les més rellevants.

Autors:

• Laura Sangüesa, Psicòloga, màster en drogodependències, directora del Servei d’Atenció Psicosocial de la Fundació Salut i Comunitat. Barcelona
• Xavier Ferrer, Doctor en psicologia, director tècnic de la Fundació Salut i Comunitat. Director del Màster d’especialització en Drogodependències. Universitat de Barcelona.