Antonio Buj Buj
Doctor en Geografía. Universidad de Barcelona
Profesor del IES Dr. Puigvert

¿La inmigración como riesgo epidemiológico? un debate sobre la evolución de la tuberculosis en barcelona durante el último decenio (1990-2000) (Resumen)

Las últimas décadas han ido acompañadas de un proceso de globalización imparable en el terreno de las ideas, en el intercambio de mercancías y en el movimiento de personas. Paralelamente se ha producido una reemergencia de enfermedades epidémicas que se creían controladas y han aparecido otras nuevas como la fiebre ébola, el sida o la encelopatía espongiforme bovina. Entre las reemergentes, el paludismo o la tuberculosis, esta última objetivo básico de nuestro estudio, vuelven a constituir hoy graves problemas sanitarios para los habitantes del planeta. Por otro lado, el análisis de uno de los factores que afectan a la globalización, el que se refiere al trasiego de individuos, tiene un interés especial para la sociedad española actual, marcada en estos momentos por un intenso proceso inmigratorio. El presente estudio sobre la ciudad de Barcelona pretende iniciar, sin prejuicios apriorísticos, un debate sobre la relación entre movimientos migratorios y enfermedades epidémicas.

Palabras clave: Barcelona / enfermedades reemergentes / globalización / migraciones / tuberculosis / Mycobacterium tuberculosis.
 

Immigration as epidemiological risk?.  A debate on the tuberculosis evolution in Barcelona during the last decennium (1990-2000) (Abstract)

Last decades have been subjected to an increasing process of globalisation in ideas, goods and people. Simultaneously, epidemic diseases supposed to be eradicated have reappeared and new diseases as the ebola fever, the AIDS or the bovine spongiform encephalopathy have emerged. Among these re-emergent diseases are malaria and tuberculosis. Both are serious sanitary problems for the actual planet inhabitants, and tuberculosis is going to be the main subject of this essay. The analysis of others problems, as free interchange of people, bears an especial interest for Spanish society which is suffering an important migratory process. The present research referred to Barcelona, tries to start a discussion, free of any prejudices, about the link between migratory movements and epidemic diseases.

Key words: Barcelona, re-emergence of diseases, globalisation, migrations, tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis.

Las últimas décadas han ido acompañadas de un proceso de globalización imparable en el terreno de las ideas, en el intercambio de mercancías y en el movimiento de personas. Paralelamente se ha producido una reemergencia de enfermedades epidémicas que se creían controladas y han aparecido otras nuevas como la fiebre ébola, el sida o la encelopatía espongiforme bovina. Entre las reemergentes, el paludismo o la tuberculosis, esta última objetivo básico de nuestro estudio, vuelven a constituir hoy graves problemas sanitarios para los habitantes del planeta. Por otro lado, el análisis de uno de los factores que afectan a la globalización, el que se refiere al trasiego de individuos, tiene un interés especial para la sociedad española actual, marcada en estos momentos por un intenso proceso inmigratorio. De este modo, el presente estudio sobre la ciudad de Barcelona pretende iniciar, sin prejuicios apriorísticos, un debate sobre la relación entre movimientos migratorios y enfermedades epidémicas.

Para empezar, esta ponencia para el III Coloquio Geocrítica pretende diseñar un marco teórico de reflexión a partir de esos dos ejes transversales. Por ello, en un primer apartado hemos relacionado globalización, retorno de las plagas e intercambio colombino, tratando de explicar sus puntos comunes. En segundo lugar, identificamos el problema tuberculoso en relación con la salud humana, es decir estudiamos los mecanismos de actuación de esta enfermedad, tan antigua como la humanidad misma. A continuación, realizamos un somero análisis histórico-geográfico de la patología, imprescindible para hacer resaltar la importancia de los factores sociales en su desarrollo. Después, analizamos los datos empíricos de la tuberculosis en Barcelona, especialmente en el periodo 1990-2000, estudiando y contrastando los datos resultantes en relación con las décadas anteriores. Así, a partir de los datos estadísticos de la ciudad, aunque sin perder de vista los de Cataluña y el resto de España, intentamos comprobar el grado de afectación de esta enfermedad en la actualidad, comparándolo con los datos de décadas anteriores. Por último, tratamos de extraer las conclusiones pertinentes.
 

Globalización y retorno de las plagas. ¿El intercambio colombino continúa?

Desde hace aproximadamente una década, diversos especialistas en temas de salud y en historia de la medicina vienen sosteniendo que se ha producido a escala planetaria lo que en términos técnicos se denomina ya el retorno de las plagas o regreso de las epidemias (1). Por esto último se entiende el hecho de que enfermedades epidémicas que se creían controladas —por ejemplo, la tuberculosis—, hayan vuelto con fuerza y otras hayan surgido de gérmenes patógenos nuevos. Sin duda, uno de los factores que pueden explicar este fenómeno es el proceso de globalización acentuado de las últimas décadas, aunque sabemos que éste es un fenómeno de largo recorrido histórico. Las reflexiones sobre este proceso, aun siendo fundamentales para la comprensión del problema sanitario que nos ocupa, no pueden reseñarse aquí más que de una manera lateral (2). No vendrá de más decir ya, sin embargo, que no es un fenómeno reciente y que dos de los momentos históricos decisivos para su desarrollo fueron los viajes colombinos y los que acompañaron al imperialismo europeo de finales del siglo XIX y principios del XX. Entre un momento y otro —aunque especialmente entre mediados del siglo XIX y la década de 1930, gracias a la revolución de los barcos de vapor—, Europa expulsó a varias decenas de millones de personas, recordemos, inmigrantes en América, África, Australia o en Asia, huyendo de la pobreza y de la miseria, hacia otras partes del planeta, especialmente a las zonas templadas. De España también salieron cerca de cinco millones de personas en ese periodo álgido. Quizás no convenga olvidar todas estas cifras si no queremos perder la perspectiva histórica, ciertamente obligada, cuando nos enfrentamos a un tema tan complejo como es el de la inmigración extranjera en la Europa actual (3).

Aquellos dos acontecimientos —los viajes colombinos y el dominio imperialista europeo— tuvieron un fuerte impacto planetario, además de material, moral o cultural, en lo que ya se conoce en términos no sólo historiográficos como intercambio colombino, es decir, el concepto que analiza las consecuencias del choque biológico entre sociedades. Por ejemplo, Sherburne L. Cook y Woodrow Borah, hacia mediados del siglo XX, empezaron a estudiar la decadencia de la población de México en el siglo XVI a partir de la consideración demográfica de que cualquier pueblo primitivo en estado natural y prístino, como el conjunto de las poblaciones americanas precolombinas, había sufrido profundas perturbaciones por culpa del efecto expansivo de la civilización europea. En fechas más recientes, Alfred W. Crosby ha estudiado las transferencias biológicas entre los hemisferios oriental y occidental, no sólo desde el punto de vista de los gérmenes sino también poniendo énfasis en el papel que los animales y plantas desempeñaron en el proceso que los europeos llevaron a cabo para adueñarse de las regiones templadas del planeta.

Lo que está fuera de dudas es que la colonización europea llevó a numerosos territorios del planeta toda una gama de enfermedades que al entrar en contacto con poblaciones vírgenes provocaron efectos devastadores en su seno. En este sentido, se sabe que la tuberculosis fue llevada por los europeos a la zona ártica, a muchas islas del Pacífico y quizás a América. En cualquier caso, una de las conclusiones que debemos extraer de esos análisis es que, como señala Crosby en una de sus obras, el intercambio transoceánico continúa (4). En los inicios del siglo XXI está ya confirmado plenamente que la globalización es un fenómeno irreversible por lo que se refiere a la existencia de una ciencia, de una cultura, de una economía, en definitiva de una sociedad-mundo (5), pero también de un nuevo ámbito en el que se producen transferencias de enfermedades como nunca antes habían tenido lugar en la historia de la humanidad. Es sabido que la mundialización ha afectado y está afectando muy seriamente al intercambio de microorganismos patógenos ya sean virus, bacterias o protozoos (6).

En ese sentido, por los conocimientos que disponemos sobre epidemiología histórica, sabemos que primero la agricultura, después el comercio, y sobre todo los procesos de urbanización, especialmente cuando han sido originados por migraciones masivas, han provocado de manera permanente el intercambio de gérmenes causantes de las terribles epidemias (7). De este modo, no es de extrañar que algunos autores hayan hablado de la tuberculosis, es decir del eje principal de nuestro estudio, como de una enfermedad de la civilización, aunque no hace falta decirlo, de la peor de sus caras, la que apareció, y sigue apareciendo, con la pobreza urbana masiva. Por lo que sabemos ahora, esta enfermedad se extendió de manera generalizada durante el siglo XIX como consecuencia de la formación de barrios marginales, de la pobreza extrema, de la alimentación deficiente y de unas condiciones higiénicas insuficientes, todo ello impuesto por el naciente capitalismo (8). Sin duda, el mantenimiento de esos condicionantes en buena parte del planeta tiene mucho que ver con la permanencia de problemas sanitarios como el que nos interesa, pues en realidad se tratan de problemas básicamente sociales.

Sea como fuere, lo cierto es que la globalización ha sido y es una promotora explícita de las plagas al universalizar el intercambio de individuos y mercancías y con él el riesgo de contagio de los elementos patógenos. Los modernos medios de comunicación han hecho y hacen posible que éstos o sus vectores viajen por todo el planeta y se conviertan en elementos de una auténtica globalización sanitaria. Pensemos por ejemplo en el turismo de masas, al que algunos científicos apuntan como una de las causas del resurgimiento de ciertas plagas; o en las migraciones económicas o políticas, señaladas como favorecedoras de la transmisión de otras, en especial cuando hay guerras o conflictos armados de por medio. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), sólo en el año 1993 hubo más de dieciocho millones de desplazamientos forzados. O pensemos también en las migraciones que están teniendo lugar en la actualidad entre los países en vías de desarrollo y los países ricos. Otro dato empírico nos puede dar la medida de lo que se está fermentando: en cincuenta años se ha pasado de dos millones de viajeros anuales por avión a mil cuatrocientos millones.

Todos esos fenómenos están contribuyendo sin duda a que, por ejemplo, las cepas bacterianas se desplacen en poco tiempo, a veces en pocas horas, de países donde la resistencia a los fármacos es elevada a otros lugares del mundo vírgenes de ese problema (9). No menos verdad es que la globalización ha creado también un nuevo marco de sensibilización, tanto científica (véase, por ejemplo, las magníficas páginas web de la OMS sobre la tuberculosis: http://www.who.int/gtb/ y http://www.stoptb.org) como ética, frente a problemas que antes se padecían en espacios acotados y en sociedades incapaces de dar soluciones efectivas a cuestiones como las plagas, un mal ciertamente universal. Las posibles respuestas, por tanto, si se quiere solucionar ese tipo de problemas, deben ir encaminadas a superar también las fronteras, ya sean regionales o nacionales (10).

Por otro lado, cuando surgió en el último cuarto del siglo XIX la microbiología —quizás convenga recordar aquí que uno de los padres de la disciplina fue el alemán Robert Koch con sus trabajos pioneros precisamente sobre la tuberculosis—, la medicina científica moderna empezó a poner las bases de un nuevo paradigma, aparentemente muy sólido, para controlar las enfermedades epidémicas. Por todo ello y, posiblemente atendiendo a razones objetivas en cuanto a mejoras empíricas en cuestiones sanitarias en todo el planeta, desde mediados del siglo XX se fue transmitiendo, tanto desde la ciencia como desde los organismos internacionales, una imagen optimista sobre la lucha que se estaba llevando a cabo contra las enfermedades epidémicas (11). Esa idea fue expresada, entre otros, por el premio Nobel de medicina de 1960, Sir Mcfarlane Burnet, al escribir que los países civilizados del mundo habían eliminado ya todas las enfermedades pestilenciales, la peste misma, el cólera, el tifus, la viruela, el paludismo y la fiebre amarilla. Igualmente, afirmaba Burnet que la disentería infantil, la escarlatina y la difteria, que fueron las causas de la mayor parte de la mortalidad infantil en el siglo XIX, eran ya raras y, en general, benignas (12). La aparente culminación de esa lucha —ahora sabemos que en parte engañosa— se produjo, posiblemente, con la erradicación de la viruela hace poco más de dos décadas, después de que se iniciara en 1967 una campaña sistemática de vacunación de la población de los más de 30 países en donde la enfermedad todavía era endémica.

Según otros autores, para entender ese proceso de control no se debían olvidar factores como la mejora de la higiene o de las condiciones de vida generales de las clases sociales menos favorecidas, indispensables para minimizar los efectos de los microorganismos patógenos. Así, Thomas McKeown, indicó que la causa última del descenso de la tuberculosis y de otras enfermedades infecciosas se debió sobre todo a una mejora de la dieta como consecuencia del aumento del nivel de vida (13). Sin embargo, todo eso ha tenido lugar, preferentemente, en unas regiones del planeta bastante acotadas, afectando básicamente a lo que conocemos como mundo occidental. Éste tampoco está libre, como ya sabemos, de la reemergencia y emergencia de epidemias. Éstas y las plagas de todo tipo no reconocen frontera alguna.
 

La tuberculosis y la salud humana

Muchos expertos han señalado que el prototipo de enfermedad social infectocontagiosa crónica es la tuberculosis. De hecho, hasta hace poco más de medio siglo era la principal causa de muerte en los países desarrollados. Hoy en día hay entre mil setecientos y mil novecientos millones de tuberculosos en el mundo, más o menos la tercera parte de la humanidad, y anualmente mueren en torno a tres millones de personas; además, cada año contraen la enfermedad más de siete millones de personas (14). Por lo que se sabe de la enfermedad, sus cifras de morbilidad y de mortalidad no parece que puedan cambiar radicalmente a corto plazo. No hace falta decir que la inmensa mayoría de los afectados, se calcula que sobre el 95 por ciento, pertenecen a los países más pobres del planeta, aunque tal como se viene repitiendo en los medios de comunicación están aumentando los casos en los países ricos. Por ejemplo, los declarados en la ciudad de Nueva York entre 1985 y 1992 aumentaron considerablemente, después de una regresión de la enfermedad de más de treinta años. Las causas de esa nueva situación son variadas, pero destacan, además de la influencia de la infección por el VIH, la presencia de los homeless en la ciudad, la aparición de cepas multirresistentes del agente causante y una infraestructura de salud pública insuficiente (15). En general, los científicos no dejan de insistir en que la tuberculosis está relacionada, en general, con importantes déficits sociales (16).

Existen varios tipos de tuberculosis aunque la más importante es la pulmonar, producida por el agente infeccioso Mycobacterium tuberculosis. Otras tuberculosis a destacar son la ganglionar ("escrofulosis") y la ósea, especialmente la de la columna vertebral ("mal de Pott"), ambas debidas al M. bovis, principal agente de la tuberculosis bovina. También existe la tuberculosis cutánea, la renal y la meningitis tuberculosa, entre otras. La enfermedad se manifiesta con lesiones pulmonares incipientes que por lo general se curan y que no dejan alteraciones residuales, excepto calcificación ocasional de los ganglios linfáticos pulmonares. Del 90 al 95 por ciento de las personas infectadas inicialmente entran a esta fase de latencia, a partir de la cual existe el peligro permanente de reactivación de la enfermedad. Así, en alrededor del 5 por ciento de los huéspedes al parecer normales, y hasta en el 50 por ciento de las personas con infección por VIH avanzada, la infección inicial puede evolucionar de manera directa hasta culminar en tuberculosis pulmonar o causar infección pulmonar, miliar, meníngea o de localización extrapulmonar. En los lactantes, adolescentes, adultos jóvenes y personas inmunosuprimidas, es más frecuente que la infección inicial tenga consecuencias y pronóstico grave (17).

Se sabe que la tuberculosis pulmonar, la más frecuente en todo el mundo, surge por reinfección exógena o por reactivación endógena del foco latente que persistía desde la infección inicial. Y, si los enfermos no son tratados, aproximadamente la mitad muere en el periodo de tiempo de cinco años, aunque la mayoría suele fallecer en el segundo año. Una quimioterapia completa y apropiada casi siempre cura la enfermedad, incluida la de personas infectadas con el VIH. El estado clínico depende de varios factores, aunque en general desde el comienzo puede haber fatiga, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso, en tanto que en las fases avanzadas adquieren más importancia síntomas como la tos, el dolor torácico, hemoptisis (proyección de esputos sanguinolientos) y ronquera. Respecto al reservorio de la enfermedad se sabe que el principal son los humanos, aunque en algunas ocasiones también los primates. En algunas zonas también lo es el ganado vacuno, los cerdos u otros mamíferos. En este sentido, la infección por el bacilo tuberculoso bovino en humanos es rara en los países industrializados, pero sigue siendo un problema sanitario en las zonas donde no se ha controlado la enfermedad en el ganado vacuno y se consumen leche y productos lácteos no pasteurizados.

La enfermedad se transmite por exposición al bacilo en núcleos de gotitas suspendidas en el aire expulsadas por personas con tuberculosis pulmonar o laríngea durante los esfuerzos respiratorios, como la tos, el canto o el estornudo. El retraso diagnóstico convierte al enfermo contagioso en reservorio y fuente de infección. De hecho, en caso de no ser curado el tuberculoso infecta por término medio entre diez y quince personas. El periodo de incubación de la enfermedad desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacción tuberculínica significativa a las pruebas con tuberculina —medicamento inoculado que si produce una reacción cutánea demuestra que el individuo está infectado— es de 4 a 12 semanas aproximadamente. Por otro lado, el riesgo de infección por el bacilo de la tuberculosis guarda relación directa con la magnitud de la exposición. El periodo más peligroso para que se presente la enfermedad clínica comprende los primeros 6 a 12 meses después de la infección. El riesgo de presentar la enfermedad es máximo en los niños menores de 3 años, más bajo en etapas posteriores de la niñez y de nuevo alto en los adolescentes, los adultos jóvenes, los muy ancianos y los sujetos inmunosuprimidos. Las reactivaciones de infecciones antiguas y latentes explican una gran proporción de casos de enfermedad clínica en los ancianos. En las personas infectadas, la susceptibilidad a la enfermedad aumenta extraordinariamente cuando tienen infección por el VIH u otras formas de inmunosupresión; también es mayor en las personas con bajo peso o desnutridas, en los individuos con enfermedades debilitantes, en los que tienen insuficiencia renal crónica, o bien cáncer, silicosis y diabetes, entre otras patologías.

La distribución geográfica de la tuberculosis es mundial. En este sentido, desde mitad del siglo XX en los países industrializados se había observado una tendencia decreciente de la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad, pero a partir de la década de 1980 el número de casos notificados se estabilizó y después aumentó en las zonas y en los grupos de población con una elevada prevalencia por el VIH o con gran número de personas provenientes de áreas con elevada prevalencia de tuberculosis. Por lo que se refiere a las tasas de mortalidad y morbilidad, éstas aumentan con la edad, y en las personas adultas son más altas entre los hombres que entre las mujeres. Las tasas de morbilidad son también mucho más altas entre los pobres y, en general, son mayores en las ciudades que en las zonas rurales (18). Otro elemento a tener en cuenta es que una epidemia de tuberculosis se puede manifestar más fácilmente entre las personas congregadas en lugares cerrados como asilos, albergues para personas sin hogar, hospitales, escuelas, cárceles y edificios de oficinas.

Por otro lado, un problema grave que se ha manifestado en los últimos años ha sido la aparición de brotes de tuberculosis por cepas resistentes a los fármacos de uso más frecuente como la isoniazida y la rifampicina. Respecto a los métodos de control de la enfermedad, los expertos distinguen entre las medidas preventivas y las de control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato. Entre las primeras, además de las obvias como la de contar con los establecimientos para la detección de casos y su tratamiento o la existencia de laboratorios médicos o de instalaciones para radiología adecuados —aunque obvias no son, desgraciadamente, universales—, se debe tener en cuenta la educación de la población sobre los modos de transmisión y de control de la enfermedad o la aminoración de los factores sociales que aumentan el riesgo de infección, como el hacinamiento. Hay que tener en cuenta también que en todas las instituciones que suministran atención clínica a personas infectadas con VIH se deben establecer programas de prevención y control de la tuberculosis. En el mismo sentido, el tratamiento preventivo con isoniazida ha resultado eficaz para evitar que la infección latente evolucione hasta producir enfermedad clínica. Este medicamento está indicado en las personas infectadas menores de 35 años de edad, pues las de más edad corren el riesgo de contraer una hepatitis.

Otro elemento importante entre las medidas preventivas es el de contar con servicios de salud pública adecuados para supervisar en forma directa el tratamiento de los pacientes en el hogar, y para gestionar el examen y tratamiento preventivo de los contactos. Asimismo, se deben tomar medidas para prevenir la silicosis en los trabajadores de las plantas industriales y en las minas. Por último, hay que señalar que la aplicación de la vacunación con BCG (Bacilo Calmette Guérin, en honor a sus descubridores) a las personas no infectadas tuberculino-negativas puede inducir reactividad a la tuberculina en más del 90 por ciento de los vacunados. La protección ha variado mucho según diversos estudios de campo, debido quizás a las diferentes características de la población, la calidad de la vacuna o a la cepa de BCG utilizada. Algunos estudios con testigos han aportado pruebas de que la protección persiste a veces durante 20 años en situaciones de elevada incidencia, en tanto que en otros no ha demostrado protección alguna (19).

Sobre las medidas de control de los pacientes, los expertos indican que en primer lugar se debe llevar un registro exhaustivo de los enfermos que necesitan tratamiento. En el caso de la tuberculosis pulmonar, la mejor forma de controlar la infectividad del paciente es por medio de una farmacoterapia rápida y específica, con la cual se logra la negativización del esputo en el plazo de unas cuatro a ocho semanas. También es importante la desinfección concurrente, es decir, las prácticas adecuadas del lavado minucioso de las manos y el aseo en el hogar y en los espacios de riesgo. Respecto al tratamiento específico, en los pacientes tuberculosos es necesario emprender el tratamiento rápido por medio de una combinación apropiada de medicamentos antimicrobianos, con vigilancia regular a base de frotis de esputo. El régimen de medicamentos puede llegar a incluir isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina (20).

El fracaso del tratamiento, por lo común, es el resultado de la irregularidad en el consumo de los fármacos. Cuando esto ocurre el bacilo renueva su ofensiva, cada vez más inexpugnable a los medicamentos disponibles. Así, una forma especialmente peligrosa de farmacorresistencia es la denominada polifarmacorresistencia, definida como la enfermedad debida a un bacilo de la tuberculosis resistente a la isoniazida y rifampicina, los dos fármacos más potentes. Frente a este problema, la mayor parte de los sistemas nacionales de salud se ven gravemente amenazados. La tuberculosis multirresistente requiere un tratamiento de más de dos años, tremendamente caro y con mayores efectos tóxicos sobre los pacientes. Actualmente, si un plan de tratamiento de seis meses de una tuberculosis corriente cuesta unas cuatro mil pesetas, la medicación para una tuberculosis multirresistente supera las doscientas mil. Veamos ahora los antecedentes históricos de esta compleja lucha tan antigua como la humanidad misma.
 

Tuberculosis, tisis y peste blanca, distintos nombres para un mismo mal, el de la pobreza

La tuberculosis, también denominada tisis y peste blanca, es una enfermedad que ha acompañado a la humanidad a través de los tiempos. Sus huellas son muy antiguas. En general, los historiadores de este mal distinguen varias etapas a la hora de analizar su influencia en las sociedades humanas. Los primeros documentos tratados por la paleopatología referidos a la presencia de la enfermedad se remontan a las sociedades neolíticas y se sigue su rastro en las antiguas momias egipcias (21). También la literatura asirio-babilónica ofrece ya algunas referencias a la tuberculosis, al igual que algunos textos chinos sobre enfermedades del 2700 a.C. o bien la literatura de los Vedas de 1500 a.C. para la cultura hindú. Por lo que se refiere a la literatura clásica occidental sobre la enfermedad, las primeras referencias concretas hay que datarlas ya en la Grecia de Herodoto, aunque la delimitación conceptual del mal fue realizada por Hipócrates al describir la tisis, nombre que aún hoy en día recibe la tuberculosis (22) .

La interpretación hipocrática, sin embargo, no contemplaba la idea del contagio aplicada a la enfermedad y hacía referencia a la conjunción de factores climáticos y a la predisposición individual a la misma. De todas maneras, aunque resulta casi imposible conocer la incidencia real de este mal en el mundo occidental clásico, el gran número de descripciones clínicas que parecen hacer referencia a la tuberculosis pulmonar permiten sospechar que era muy frecuente en la antigüedad. Por lo que se refiere a la época romana, diversos tratadistas dieron noticia de la enfermedad, entre ellos Plinio el Joven, Areteo de Capadocia y Galeno. Este último, médico del siglo II de nuestra era, ya enviaba a los pacientes enfermos del pulmón desde Roma a otros lugares más favorecidos por el clima.

Hasta el siglo XVII el conocimiento sobre la tuberculosis permaneció prácticamente inalterado, y hasta el XVIII la unidad de la enfermedad fue desconocida pues se consideraban afecciones autónomas la tisis pulmonar, la escrófula, el tumor blanco de las articulaciones, el lupus y algunas inflamaciones tuberculosas del aparato genito-urinario (23). Es difícil por ello, dicen los expertos, concretar la incidencia de la tuberculosis en la Europa medieval, por más que testimonios científicos y literarios permiten asegurar que tuvo una presencia notable, sobre todo a partir del siglo XIV cuando desplazó a la lepra por un mecanismo de competencia inmunológica entre una y otra enfermedad, según la tesis de uno de los más importantes historiadores de la medicina, Mirko D. Grmek (24). Teniendo en cuenta todos esos puntos oscuros, no es de extrañar que se haya señalado de manera reiterada que de las etapas históricas anteriores al siglo XIX no existen datos totalmente fiables sobre la enfermedad.

Lo anterior no quiere decir que no existiese conciencia del mal. Por ejemplo, en la España del siglo XVIII, reinando Felipe V, se dictaron disposiciones que obligaban a los médicos a declarar los enfermos que morían de tisis, "con objeto de quemar todos sus efectos, alhajas inclusive, y sahumar las habitaciones que hubieran ocupado, fijando a la vez severas penas contra los infractores (25)". En el mismo sentido, una ordenanza de 1737 del Ayuntamiento de Valencia imponía graves castigos a los médicos que no denunciasen a los enfermos de tisis que conociesen, para que los médicos municipales los examinasen y les fuesen aplicadas las medidas sanitarias prescritas por ley. A finales de la centuria T. Bateman escribía Reports of the diseases of London (1799), indicando que una de cada cuatro personas de aquella ciudad moría como consecuencia de la tisis y que como únicas medidas profilácticas adoptadas se hacían quemar los atuendos de las víctimas pues no se conocía ningún tratamiento.

Lo que sí parece claro para Europa es que la máxima incidencia de la enfermedad tuvo lugar entre finales del siglo XVIII y las últimas décadas del XIX, un periodo de unos cien años marcados por el éxodo masivo de campesinos buscando un puesto de trabajo en las fábricas de las ciudades. La tuberculosis se extendió de manera masiva como consecuencia de la formación de barrios marginales, de la pobreza, de la alimentación deficiente y de unas condiciones higiénicas muy precarias (26). Todas ellas se convirtieron en las constantes identificativas de esta terrible patología. Significativamente, fue a mediados del siglo XIX cuando se produjo un cambio de actitud frente a la tuberculosis, pues las estadísticas empezaron a demostrar que la enfermedad estaba asociada a la pobreza, a las largas jornadas de trabajo en lugares húmedos y mal ventilados, y a la insalubridad provocada por el hacinamiento en barrios depauperados. Curiosamente, hasta aquel momento se había producido temporalmente una asociación entre tisis y cierta aura romántica, posiblemente porque algunos personajes destacados de la época, como Paganini, Byron o Shelley, la habían padecido y se había producido una especie de asociación entre la consunción, otro nombre aplicado a la enfermedad, y la sensibilidad romántica.

Al margen de esas anécdotas, muchas veces narradas en los tratados que hablan de la tuberculosis, en los inicios del siglo XIX desarrolló su labor anatomopatológica Théophile H. Laënnec (1781-1826), inventor en 1818 del estetoscopio para auscultar a los enfermos, aparato que se convirtió, junto a la percusión, en el método diagnóstico más fiable para la detección de las enfermedades torácicas. Pero, a pesar de esos y otros avances, en esa época y en los años posteriores no existió, por ejemplo, consenso alguno sobre las causas de la tisis. Buena parte del mundo académico de mediados del XIX pensaba que la tisis era hereditaria, y hubo de pasar medio siglo para que se pudiese identificar el bacilo tuberculoso. Al mismo tiempo, tampoco se daba la unidad en el tratamiento de la enfermedad, y eran consideradas como curativas la sangría, los purgantes o los eméticos, poniéndose la atención en una dieta a base de aceite de hígado de bacalao, de carne de tanto en tanto, y de leche, tenida como un remedio excelente (27). Al mismo tiempo, por aquellas fechas fueron apareciendo los primeros sanatorios antituberculosos. El médico alemán Hermann Brechmer fundó en 1854 en Gorbersdorf (Silesia) el modelo de sanatorio que en los decenios siguientes se establecieron tanto en Europa como en EEUU (28). Pero, a pesar de la construcción de numerosos establecimientos de ese tipo, no todos los tuberculosos podían ser atendidos. Para ellos, es decir, para los más pobres, fueron fundados los dispensarios antituberculosos con una finalidad profiláctica, mediante la difusión de las medidas preventivas y de educación del enfermo.

En el año 1865, el médico militar francés Jean-Antoine Villemin logró la transmisión de la tuberculosis de un hombre a un animal, demostrando que la enfermedad era infecciosa. Pocos años después, el alemán Robert Koch (1843-1910) consiguió la identificación microbiológica de la enfermedad cuando descubrió al agente causal de la tisis, bautizado con el nombre de bacilo de la tuberculosis. El anuncio de su descubrimiento fue realizado en la Sociedad Berlinesa de Fisiología en marzo de 1882. Una vez conocido el origen microbiano y la forma de transmisión de la enfermedad comenzó la lucha contra el bacilo. El mismo Koch presentó unos años más tarde la tuberculina como primer medicamento contra la tisis. Robert Koch creyó en el valor curativo de la misma hasta el final de su vida e hizo varios intentos por mejorarla. Sin embargo, ese fluido obtenido a partir de productos metabólicos y de extractos solubles de bacilos de la tuberculosis no alcanzó los resultados deseados. De todas maneras, una vez identificado el agente patógeno, en el plano institucional se fue organizando poco a poco la lucha contra el mal. En España fue fundada la Asociación Antituberculosa Española en el año 1903. Un año antes había sido creada en Berlín la Oficina Central Internacional para la Lucha contra la Tuberculosis, que en 1905 recibió el nombre de Asociación Internacional contra la Tuberculosis. Por aquellos años se celebraron numerosos congresos y conferencias a fin de proponer soluciones al problema, como la conferencia internacional de Viena de 1907, o a escala nacional el II Congreso Español Internacional de la Tuberculosis, celebrado en San Sebastián en 1912.

De la gravedad del problema en aquellos años da cuenta el que, según algunos estudiosos, hacia 1900 el 97 por ciento de la población de Europa occidental presentaba lesiones tuberculosas o también que la mortalidad de la enfermedad alcanzaba cifras superiores a 200 por cada cien mil habitantes y año en las grandes ciudades del continente. Los testimonios que asociaban tuberculosis y pobreza son muchos; no resulta extraño así que fuese contemplada como una "enfermedad social" por parte de los movimientos proletarios de la época y que la mejora de las condiciones sanitarias para su control fuese una importante reivindicación. Entre las investigaciones que pusieron de relieve la acusada desigualdad de su distribución por clases sociales figura La tuberculosis del proletariado en Madrid (1904), de Vicente Guerra Cortés, "quién destacó que, en una ciudad en la que hubo 2.046 muertes por tuberculosis en un año y una tasa de mortalidad específica de 386,1 por cien mil habitantes, la diferencia llegó al extremo de que en el distrito más rico se produjeron únicamente 54 fallecimientos, con una tasa de 209,3, mientras que en el más pobre murieron 608, con una tasa de 1.107,4 (29)".

En el mismo sentido, en Barcelona, a finales del siglo XIX y principios del XX, un tercio de la mortalidad por infecciones y un sexto de la mortalidad general se debían a la tuberculosis, pues morían unas dos mil personas anualmente a causa de la enfermedad. Los más de medio millón de habitantes de la ciudad padecían un ambiente urbano que favorecía la propagación de la enfermedad. La red de alcantarillado y el suministro de agua potable "eran insuficientes; las viviendas obreras, húmedas y mal ventiladas, daban a calles estrechas y sin pavimentar la mayoría. En las fábricas y talleres las malas condiciones higiénicas se repetían asimismo en su totalidad; la falta de luz natural y de ventilación favorecía la propagación de la tuberculosis entre los trabajadores mal alimentados a causa de su bajo poder adquisitivo. Entre ellos, los camareros, los metalúrgicos y los operarios de la piedra y de la madera eran los más afectados por la enfermedad. La situación se agravaba por la falta de control de las cabezas de ganado tuberculosas, cuya carne y leche se comercializaba en los mataderos y en las vaquerías (30)". Los ejemplos de Barcelona y de Madrid no eran únicos. La tuberculosis, como patología específica, fue la enfermedad de mayor prevalencia en las primeras décadas del siglo XX en toda España. Su contribución a la mortalidad general se mantuvo entre un 7,2 por ciento en 1901 y un 7,3 en 1930. No obstante, la tasa de mortalidad de la enfermedad fue descendiendo de manera progresiva a lo largo de todo el siglo XX, según puede verse en el cuadro 1, referido al periodo 1900-1978.

Llama la atención en la gráfica las terribles consecuencias que para la lucha contra la tuberculosis significó la guerra civil. Hasta 1951 no se consiguió reducir la tasa de mortalidad anterior a la contienda, es decir casi tres quinquenios perdidos en ese combate titánico contra el mal. No hace falta decir que en las dos décadas siguientes a las representadas en la gráfica, las tasas de mortalidad bajaron de manera progresiva y en la década de 1980 las tasas de mortalidad por cien mil habitantes estaban en Cataluña entre el 3,2 en el año 1981 y el 2,2 en 1990 (31). Actualmente, las tasas de mortalidad españolas se mueven entre 1,5-3 casos por cada cien mil habitantes. Sin duda, unas cifras demasiado altas para un país con el desarrollo económico y social como el español. Las causas habría que buscarlas, señalan algunos expertos, en el enorme reservorio de infectados por el bacilo; se piensa que alrededor del 25-29 por ciento de la población está infectada por el patógeno, lo que supone un mínimo de 10-13 millones de personas (32). Así, el riesgo anual de infección en el año 1990 se estimaba en un 0,12 por ciento, el mismo que tenían algunas naciones desarrolladas hace unos 25-35 años.
 
 

Por otro lado, un momento importante de la lucha contra la tuberculosis fue cuando empezaron a diseñarse vacunas específicas. La más importante fue obra de dos investigadores del Instituto Pasteur de Lille, Albert Calmette y Camille Guérin, quienes después de muchos años de trabajo presentaron en 1921 lo que después ha sido denominado Bacilo Calmette-Guérin (BCG), la vacuna que en los años posteriores, y especialmente a partir de la VII Conferencia Internacional de la Tuberculosis, celebrada en Oslo de 1930, empezó a difundirse por Europa y América. En España, por ejemplo, la vacuna BCG se difundió masivamente a partir de 1965 gracias al Plan de Erradicación de la Tuberculosis. En el plazo de los diez años siguientes se llegó a vacunar a más de diez millones de personas. Bastantes años antes, en 1924, la BCG había sido introducida en España por el tisiólogo catalán Luis Sayé Sempere.

El descubrimiento de los antibióticos significó una revolución para el tratamiento de la tuberculosis y de otras enfermedades con perfiles paralelos. El primero eficaz contra la enfermedad que nos interesa fue la estreptomicina, descubierta por Selman A. Waksman en 1943. En pocos años su uso se generalizó, pero empezaron pronto a aparecer los efectos no deseados de su uso como, por ejemplo, la aparición de gérmenes resistentes a su acción. La mejora de la medicación se realizó gracias al descubrimiento pocos años después del ácido para-amino-salicílico (PAS), el cual se empezó a administrar de manera conjunta con la estreptomicina. Un tercer medicamento, la isoniazida, vino a completar la terapia antituberculosa gracias a su bajo precio, la facilidad para su administración y al hecho de que no tuviese efectos secundarios. Hacia 1955, la quimioterapia antituberculosa se orientó a la administración de esos tres medicamentos como mejor fórmula de larga duración para combatir el problema.

Otros medicamentos, como la tiacetazona, descubierta en 1950, la pirazinamida en 1952, la etionamida en 1959, el etambutol en 1962 o las rifamicinas en 1966, también se utilizaron en la lucha contra la tuberculosis y, de hecho, su uso combinado con los tres anteriores siguen siendo los antituberculosos que se utilizan hoy en día. De este modo, coincidiendo con esos años, en los países desarrollados con un nivel sanitario ya elevado, la enfermedad empezó a ser contenida, e incluso los sanatorios de tuberculosos comenzaron a cerrar sus puertas (33). La quimioterapia, la inmunización, la educación sanitaria general y la aplicación de técnicas diagnósticas sistemáticas fueron en esos años los factores clave de la lucha contra la tuberculosis, orientada además hacia el descubrimiento y la erradicación de los focos infecciosos. El desarrollo de ese programa consciente provocó que en la década de 1950 la tuberculosis sufriese un fuerte retroceso. A todo ello se añadió unas condiciones de trabajo menos insalubres, y una mejora de las condiciones de habitabilidad de los hogares en general (34) . No hace falta repetir que esa nueva situación sólo tuvo lugar en los países con más alto desarrollo económico y social, consecuencia de la conquista del estado del bienestar.

Por todo ello, hacia 1970 se creyó que la tuberculosis estaba controlada gracias a la existencia de medios para diagnosticarla y de fármacos para curarla. Sin embargo, todo ello fue un espejismo pues al poco volvió con fuerza y, tal como ya se ha indicado, se estima que un tercio de la población mundial está infectada. Por ejemplo, los casos registrados en la década de 1990 en Estados Unidos o en Europa occidental se duplicaron respecto a la anterior y pasaron a ser de varios cientos de miles anualmente; por otro lado, en los países en vías de desarrollo y subdesarrollados siguieron siendo millones las personas infectadas, especialmente en algunas zonas del sudeste asiático y del sur de África. De este modo, no es de extrañar que la OMS declarase en 1993 que la lucha contra la tuberculosis era una emergencia con carácter global. Según esa institución, las causas se debían buscar en la desorganización sanitaria de muchos países. Actualmente, sigue causando estragos en los países menos desarrollados y ha aumentado en Estados Unidos, Europa occidental y en zonas de la antigua Unión Soviética. Por ejemplo, en la Carelia rusa los casos de tuberculosis se han cuadruplicado en los últimos seis años, produciéndose 95 por cada 100.000 habitantes de aquella región como consecuencia, opina la Cruz Roja Internacional, de la drástica caída de los niveles de vida (35).

Se calcula que hay unos dieciséis millones de casos de tuberculosis en evolución en todo el mundo, siendo Asia y África los continentes que, por ejemplo, en 1997 reunían el mayor número de enfermos, con el 63,7 y el 14,8 por ciento respectivamente de los casos totales notificados. En la denominada región OMS de Europa se declaraban el 10,3 de los caos, en la del Mediterráneo oriental el 3,7 y en la de América el 7,4 por ciento. Se ha estimado que el 80 por ciento de los casos de tuberculosis en el mundo se está produciendo en 22 países concretos, señalados como prioritarios por la Organización Mundial de la Salud (36) . En general, la mayor parte de los especialistas en el tema coinciden en señalar que esta endemia se va a convertir en una de las enfermedades dominantes en el milenio que acaba de empezar. Además del problema de la resistencia a los antibióticos que presenta, para luchar contra la tuberculosis no se dispone de una vacuna completamente eficaz, y por otra parte las medidas de salud pública necesarias para combatirla eficazmente requieren unos gastos económicos que no todos los países están en disposición de realizar (37). Algunos técnicos han señalado también que en zonas en las que la enfermedad parecía vencida está reapareciendo por culpa de la inmigración de individuos procedentes de países en los que se registra una elevada prevalencia de la misma.

Así, no es extraño que se escriba que los países industrializados que han luchado bien contra la tuberculosis en las últimas cinco décadas, "han cometido el error de creer que la lucha contra esta enfermedad se acababa en los límites de sus fronteras y no han ayudado, en la medida que debían, a los países pobres a superar esta enfermedad. En la actualidad, con las migraciones masivas y con la facilidad que existe para realizar viajes, los países industrializados están pagando el duro crédito de asistir a un incremento de sus tasas de TB, debido a la enfermedad de los inmigrantes de zonas donde la TB todavía es endémica (38)". Estos hechos obligan, sin ningún tipo de duda, a mantener la guardia bien alta a la hora de articular campañas de prevención, de diagnóstico y de tratamiento de la enfermedad en cualquier rincón del planeta. Veamos ahora esta cuestión en el marco de una ciudad como Barcelona, una urbe en la que se conjugan una fuerte concentración urbana y una intensa inmigración de países en vías de desarrollo.
 

Barcelona en la era de la globalización. Tendencias de su endemia tuberculosa

A lo largo del siglo XX, el nivel de la salud de la población española se ha incrementado notablemente, reflejo claro de la mejora espectacular de algunos de los indicadores sanitarios más importantes: mortalidad maternal, mortalidad infantil y esperanza de vida. Sin duda, los parámetros son totalmente equiparables respecto a los de los países más desarrollados; por ejemplo, la esperanza de vida al nacer de una mujer española en 1998 era de 82 años, sólo superada por Japón y en igualdad con Canadá, Francia y Suiza (39). Los otros dos parámetros obtenían asimismo una de las calificaciones más altas a escala mundial. En cambio, ese mismo año, en España contraían la tuberculosis en torno a 18.000 personas, "exactamente la misma cifra que en Estados Unidos, cuya población es más de seis veces superior (40)". Eso suponía una incidencia de entre 40 y 45 casos por 100.000 habitantes, aunque posiblemente las cifras reales fuesen superiores, pues la enfermedad, aunque es obligatoria su declaración, no es notificada siempre por los afectados.

Por todo ello, España se situaba entre los países desarrollados con mayor incidencia de la enfermedad. Para Julio Ancochea, director en 1998 del programa antituberculoso de la Comunidad de Madrid, el elevado número de casos se relacionaba con el enorme reservorio de infectados por el bacilo de Koch que había en España, por la alta cifra de infectados por el sida entre los usuarios de drogas por vía parenteral y como consecuencia de la inmigración afectada por la enfermedad (41). Este último factor fue, sin embargo, minimizado por un estudio realizado entre 1996 y 1997 que con el nombre de Proyecto Multicéntrico de Investigación sobre Tuberculosis se llevó a cabo en toda España, y en el que se identificó que la mayoría de los pacientes, un 97,1 por ciento de los mismos, tenía nacionalidad española. Sólo hubo un porcentaje significativo de extranjeros en Melilla y en Ceuta, con un 24,1 y un 7 por ciento respectivamente (42).

En fechas todavía más recientes, otros expertos han vuelto a insistir en que la tuberculosis en España "es una grave problema de salud pública, no acorde ni con el nivel de desarrollo socioeconómico ni con los recursos sanitarios disponibles", indicando también que el descenso en la transmisión de la infección presenta un retraso de décadas respectos a los países de nuestro entorno. Esta mala situación actual es consecuencia de la "inexistencia de un plan nacional de prevención y control de la tuberculosis que coordine los recursos existentes y se dote de los necesarios, sirva de guía y apoyo a los sistemas asistenciales que lo precisen y, sobre todo, realice un diagnóstico de la situación, establezca unos mínimos objetivos y evalúe los resultados a escala nacional (43)". En el mismo sentido, el informe SESPAS 2000, según uno de sus coautores, ha echado "un jarro de agua fría sobre la complacencia con la que se suele hablar de la sanidad y la salud de los españoles (44)".

Uno de los aspectos más preocupantes puesto de relieve por ese informe tiene que ver con la cuestión de las diferencias sociales en el tema de la salud. Las desigualdades españolas en la renta se hallan entre las más altas de Europa, y en este país viven más de siete millones de pobres, un 20 por ciento de los cuales son pobres de solemnidad. Una de las causas de ese enfoque crítico reside en el hecho de que España posee, además de varios parámetros negativos en temas sanitarios respecto a los países más desarrollados, una de las incidencias más altas de enfermos de tuberculosis de la Unión Europea. Los enfermos españoles residen especialmente en las grandes ciudades al resurgir grandes focos de pobreza en bastantes veces relacionado con la inmigración de personas de los países en vías de desarrollo. De todas maneras, una buena noticia es que la enfermedad parece que ha empezado a frenarse en el conjunto de España a partir de la mitad de la década de 1990, lo que además coincide con momentos de acentuación de los procesos inmigratorios.

Por lo que se refiere a la situación epidemiológica de la tuberculosis en Cataluña, a partir de los datos más recientes los expertos de los organismos oficiales han indicado que la tasa de incidencia de esta enfermedad en 1999 sigue siendo una de las más elevadas entre los países industrializados aunque la morbilidad continúa disminuyendo respecto a los informes de años anteriores. Así, en el curso de 1999 se detectaron 1.827 enfermos de tuberculosis, lo que correspondía a una tasa de 30,0 por 100.000 habitantes. Respecto al año anterior, había habido 152 casos menos (un 7,6 por ciento) y la tasa sufrió una caída de 2,5 puntos. En 129 de los casos se supo que eran enfermos tratados anteriormente en una o en diversas ocasiones (45). Estos indicadores se pueden ver en el cuadro 2.
 
 

Respecto a los grupos de edad, la tuberculosis continúa afectando en Cataluña especialmente a la población joven. De este modo, resulta que el 56 por ciento de la morbilidad detectada tiene menos de 45 años y que 858 enfermos tienen una edad comprendida entre los 20 y los 44 años. Esto, según los expertos, significa que la sociedad catalana sufre un elevado riesgo de infección pues no se ha llegado a conseguir un buen control de la endemia en la comunidad, ya que son numerosos los enfermos con una gran movilidad social. Esas son las edades de mayor actividad tanto laboral y social; recordemos que los gérmenes que transmiten la tuberculosis se transmiten sobre todo por vía aérea. Dentro de este grupo de edad, los que están en la franja de 25 a 34 sufren el mayor número de casos, un total de 385 durante el año 1999, es decir, el 21,1 por ciento de los mismos. Por lo que se refiere a la distribución por sexos, es la que habitualmente se presenta en los países industrializados, es decir, dos terceras partes de hombres y una de mujeres afectados por la enfermedad. De este modo, hasta los 25 años, la tuberculosis afecta prácticamente por igual a ambos sexos, pero a partir de esa edad predomina el sexo masculino, especialmente en el grupo de más de 65 años.

Por otro lado, la tuberculosis pulmonar fue en el año 1999 la forma de localización más frecuente de la enfermedad en Cataluña, con el 70,7 por ciento de los casos declarados, habiendo sufrido un incremento de 3,6 puntos respecto al año anterior. Respecto al estado bacteriológico de los casos, en 793 individuos la microscopia directa resultó positiva y por tanto eran fuentes potenciales de contagio, especialmente 710 casos que presentaron formas de localización respiratoria. Lo más preocupante, según los expertos sanitarios, era que este problema se concentraba sobre todo en los individuos más jóvenes, entre los 15 y los 44 años, y las mujeres padecían un buen porcentaje infectivo, una fuente de promoción de la enfermedad en niños pequeños (46).

Sobre los factores y situaciones de riesgo desencadenantes de la enfermedad destaca, según el informe técnico, tanto por su alta incidencia como por su interés epidemiológico el alcoholismo, detectado en el 18,4 por ciento de los casos, aunque no hay que olvidar el problema del sida o a los usuarios de drogas por vía parenteral. El tabaquismo aparece asociado en un 39,4 por ciento de los casos. Otros grupos de riesgo son los presos, los indigentes y, de interés especial en este trabajo, los inmigrantes recientes, es decir, los que llevan menos de dos años de residencia en nuestro país. Un 6,7 por ciento de los casos de tuberculosis en Cataluña estuvieron asociados a este último colectivo; en cifras absolutas, 122 tuberculosos. Este número, con toda seguridad, es inferior al real, se indica, pues las encuestas epidemiológicas no suelen preguntar al enfermo por su procedencia geográfica. Hay que señalar también que una de las mayores preocupaciones que aparece relacionada con este colectivo es que habitualmente se producen retrasos en el diagnóstico de la enfermedad debido a su dificultad para acceder al sistema sanitario; además, una vez diagnosticada, no suelen seguir el tratamiento prolongado contra la enfermedad de una manera aceptable.

Según todos los indicios, en el último quinquenio la morbilidad de la tuberculosis ha comenzado a decaer después de más de un decenio en el que había aumentado de manera considerable. En 1992 se registraron más de 3.000 casos declarados, el año con más incidencia de la tuberculosis en Cataluña en las últimas tres décadas. De la magnitud de las cifras actuales —recordemos que en 1999 se declararon oficialmente 1.827 casos— da cuenta el hecho de que en el año 1972 se habían registrado tan apenas 500 y que diez años después, en 1982, se habían declarado unos 700 casos. A partir de este último año las cifras aumentaron sin parar hasta los más de 3.000 casos en los años 1991 y 1992. Según los expertos, en el descenso de la morbilidad tuberculosa en Cataluña ha influido notablemente la caída de las cifras de sida y de otros factores de riesgo, pero no la tuberculosis relacionada con el alcoholismo y con la inmigración reciente (47).

No hace falta decir que la mayor incidencia de la tuberculosis a escala municipal tuvo lugar durante 1999 en la ciudad de Barcelona, con 586 casos, seguida de Hospitalet de Llobregat con 97 casos, Lleida con 63, Badalona con 61, Tarragona con 60 y Sabadell con 56. De todas formas, las tasas más altas de tuberculosis no se dieron en Barcelona, con 38,8 casos por 100.000 habitantes, sino en Lleida, con 56,2, y en Tarragona, con 53,5. Por lo que hace referencia a Barcelona, el número de casos declarados de tuberculosis fue de 586, aproximadamente un 10 por ciento menos que en 1998. Pese a este descenso de casos diagnosticados, la prevalencia de la enfermedad creció en el Raval, en la Zona Franca y en otros diez barrios de la ciudad. El perfil de estos enfermos es el de un hombre de entre 25 y 44 años con antecedentes de seropositivo o de haber estado en la prisión, pero sin descuidar que las duras condiciones de vida de muchos inmigrantes han incrementado la afectación entre este colectivo, lo que les hace especialmente vulnerables a la enfermedad. Muchos de ellos proceden, además, de países en los que la enfermedad afecta a más del 30 por ciento de la población (48).

Todo lo anterior hace que sean necesarios grandes esfuerzos para controlar seriamente esta patogenia en un marco como Barcelona, una ciudad que hace cien años sufría intensamente la tuberculosis —al igual que las ciudades industriales de su entorno europeo— y que después de continuas caídas de la morbilidad tuberculosa sufrió una aparente paralización de esa tendencia, encontrándose en estos momentos recuperando el control sobre la enfermedad. Estas reflexiones sobre Barcelona dan paso, finalmente, a las conclusiones generales de la presente comunicación.
 

Algunas conclusiones

Hace aproximadamente tres décadas los epidemiólogos, con el premio nobel Mcfarlane Burnet a la cabeza, señalaban que en el caso de la tuberculosis el problema más difícil a resolver era el hecho de que los países subdesarrollados de África y Asia eran inmensos reservorios del bacilo de Koch. Han pasado los años y los especialistas en la materia siguen formulando las mismas hipótesis, lo cual no es de extrañar pues la enfermedad sigue afectando especialmente, con igual o superior intensidad, a aquellas regiones del planeta. Por nuestra parte, no hace falta repetir lo que ya se ha dicho anteriormente, pero sí señalar una vez más que la tuberculosis sigue siendo uno de los mayores problemas sanitarios a escala mundial. La tercera parte de la humanidad está infectada por el bacilo, encontrándose la mayoría de los afectados en los países más pobres. Sin lugar a dudas, la situación actual de la tuberculosis en el mundo es un fiel reflejo de las enormes diferencias económicas y sociales que existen entre los países industrializados y los que están en vías de desarrollo. Decir esto no es responsabilizar a los unos del mal de los otros —no corresponde en estas líneas hacerlo—, es sencillamente dar cuenta de la existencia de un espejo con dos caras bien diferentes por lo que se refiere a los temas de salud. En una de las caras tienen lugar el 95 por ciento de los casos de tuberculosis y el 98 por ciento de las muertes —cercanas a los tres millones de individuos— y en la otra se puede llevar a cabo programas específicos de control bastante eficientes de la enfermedad, y sobre todo se goza de un bienestar material, posiblemente el mejor amortiguador de las enfermedades infecciosas.

Prescindiendo de las consideraciones sociopolíticas específicas, en líneas generales los factores que se reconocen como culpables de que se haya llegado a esa situación son diversos. Por una parte, en los años setenta y ochenta la comunidad científica internacional creyó, erróneamente, que las enfermedades transmisibles estaban derrotadas, bajándose la guardia en todos los frentes. Ese falso sentimiento de seguridad provocó a escala planetaria un deterioro acelerado de los programas de prevención, de vigilancia y de tratamiento destinados a hacer frente a esas amenazas. En general, además, desde hace ya algún tiempo se viene señalando que los sistemas de salud se encuentran amenazados en los países más ricos y que están a punto del colapso en los más pobres, lo cual tiene una gran trascendencia a la hora de plantear un combate con garantías contra la enfermedad. Todo ello se ha visto agravado por el mal uso de los medicamentos, que ha provocado la aparición de cepas con resistencia múltiple; en el caso de la tuberculosis el problema es ciertamente preocupante, ocasionando una grave mortalidad e incrementando enormemente el coste del tratamiento.

Por otro lado, en las últimas décadas otros nuevos elementos han venido a concurrir en el tema de las enfermedades epidémicas, aunque están muy relacionados con lo ya señalado hasta aquí. Nos referimos especialmente al crecimiento del comercio mundial, a las migraciones masivas y al fenómeno del turismo. Todos ellos han contribuido y contribuyen a que en pocas horas se puedan desplazar de un lugar a otro los microorganismos patógenos. Éstos no reconocen las fronteras. Así, tal como ha señalado acertadamente el director del Centro de Investigación para la Paz de Madrid, Mariano Aguirre, determinadas elites pueden rodearse de guardias armados, de cercas electrónicas o de coches blindados, pero las fronteras en el sistema global son porosas (véase El País de 18 de abril de 2001). Lo mismo puede decirse de la relación epidemiológica entre los países desarrollados y los que están en vías de desarrollo. No es posible cerrar de manera real las fronteras a la biología. Por lo que se intuye, el intercambio colombino iniciado hace cinco siglos no ha hecho más que empezar. Pensemos en el sida y su origen africano, extendido por todo el planeta en un periodo de tiempo muy corto. Si bien, este mal ha empezado a ser controlado desde el punto de vista epidémico en los países occidentales, los gastos que genera son millonarios.

O pensemos también en la encefalopatía espongiforme bovina o en la glosopeda ovina, de reciente actualidad, afectando brutalmente a la cabaña europea y generando pérdidas multimillonarias en la industria alimentaria. Se puede afirmar por tanto que las epidemias, las plagas, o la contaminación, el crimen organizado, el tráfico de armas u otras amenazas para la seguridad asociadas a las tecnologías, forman parte de lo que Jürgen Habermas ha denominado "violaciones espontáneas de las fronteras", y que han erosionado el papel tradicional del Estado-nación. Éste, además, está siendo suplantado —o eso pretenden conseguir determinadas elites económicas, las más capitalistas—, por el mercado. Y, dejar en manos de éste cuestiones que afectan a todos —como la sanidad, el control de plagas, el medio ambiente, las redes mafiosas o la seguridad de las personas, por poner algunos ejemplos—, puede ser una manera de generar eficiencia económica para minorías pero también factor de fuertes tensiones y desequilibrios sociales a medio plazo, con toda seguridad también en las regiones del planeta instaladas en lo que se ha denominado el milagro europeo. Además, por lo que respecta a la tuberculosis, los expertos han señalado que en la década que viene el problema, en vez de remitir, se agravará. No debe olvidarse que la lucha contra la tuberculosis fue y es una lucha contra el hacinamiento, la pobreza y la marginación, contra las guerras y contra las calamidades naturales. Es un problema básicamente social y así es denunciado por el colectivo sanitario.

Por lo que se refiere a España, los datos más recientes confirman que esta infección es un problema de salud pública de primera magnitud y se calcula que la incidencia de la enfermedad casi cuadruplica la media de los países desarrollados. De hecho, la incidencia de la tuberculosis en España es muy superior a la de los países de nuestro entorno con la excepción de Portugal. El patrón epidemiológico español está marcado por una fuerte afectación de los adultos jóvenes, indicativo de una fuerte transmisión reciente. Para algunos, esta expansión se debe en gran parte a que está muy relacionada con el sida. España es el país con el mayor índice de infectados por vih de Europa. Según otros, los problemas son más estructurales al no existir un programa de prevención y control de la enfermedad. Los estamentos médicos han señalado que desde el Plan Nacional de Erradicación de la Tuberculosis de 1965 las iniciativas emprendidas desde la administración sanitaria han sido escasas, aisladas y poco vertebradas. Ese plan se paralizó prácticamente a partir de 1973, sin que la tuberculosis estuviera controlada completamente. Actualmente todavía no existe un plan nacional coordinado de control y, además, otro problema añadido, parece ser que no se conoce con exactitud el número de enfermos reales pues en general no se declaran todos los casos.

En el caso de Cataluña, no existen variaciones destacables con respecto a los parámetros manejados para el resto de España. La tasa de incidencia de la tuberculosis es igualmente una de las más elevadas para una región industrializada, aunque la tendencia del último quinquenio tiende a la baja. Las estadísticas nos dicen que en el año 1992 hubo más de tres mil casos de tuberculosis en toda Cataluña y que en 1999 no llegaron a dos mil. Lo que sirve para Cataluña sirve también para Barcelona, la ciudad en la que se concentran la mayor parte de enfermos por la patología. La tuberculosis continúa afectando especialmente a la población catalana joven, en edad de trabajar, con lo que eso supone de riesgo para nuevas infecciones. La distribución por sexos también es la estándar para los países industrializados, de dos terceras partes de hombres y el resto de mujeres. Entre los factores de riesgo en Cataluña, es decir los favorecedores de la enfermedad, destacan especialmente el alcoholismo, las drogas vía parenteral o la infección por el vih. Y, por lo que respecta al binomio inmigración y tuberculosis se debe señalar que aun siendo en porcentaje poco significativos los casos, un 6,7 por ciento de los mismos, los datos reales posiblemente son bastante más elevados, pues a los enfermos no se les pregunta por su procedencia geográfica.

Finalmente, hemos de tener en cuenta que con la tuberculosis, para la de Barcelona y para la de cualquier otro lugar del planeta, excepto en el caso de que se produzca un avance espectacular gracias a una vacuna milagrosa —bastante improbable en estos momentos—, se debe andar poco a poco. No parece que quepan soluciones espectaculares. En estos momentos, la mejor de las opciones pasa por evitar las situaciones de pobreza, de hacinamiento o de segregación de los grupos sociales menos favorecidos. Tal como escribiera Philih Hauser sobre Madrid en los inicios del siglo XX, el problema de la tuberculosis era una cuestión social que dependía de la alimentación, de la vivienda o del aire que se respiraba. Por la misma época, un político cínico decía que la responsabilidad de la tuberculosis, en una desgraciada pero clásica actitud de culpar al enfermo, la tenían los obreros que hacían huelgas y, por tanto, dejaban de alimentar convenientemente a sus hijos.
 

Notas

(1) GARRETT, L. The coming plague. Newly emerging diseases in a world out of balance. Nueva York: Penguin Books, 1995. CUETO, M. El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Perú del siglo XX. Lima: IEP Editores, 1997. Véase también, BUJ. A. Los riesgos epidémicos actuales desde una perspectiva geográfica. Scripta Nova. Revista Electrónica de Geografía y Ciencias Sociales, Universidad de Barcelona (ISSN 1138-9788), 1 mayo 1999, nº 39. 21 p. En http://www.ub.es/geocrit/sn-39.htm. Los informes oficiales apuntan en la misma dirección. Véase, ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ. Rapport sur la santé dans le monde 1999. Pour un réel changement. Ginebra: OMS, 1999.

(2) Una reflexión crítica sobre la globalización en BECK, U. ¿Qué es la globalización? Falacias del globalismo, respuestas a la globalización. Barcelona: Editorial Paidós, 1998. También CAPEL, H. Algunas preguntas y reflexiones sobre globalización y crecimiento endógeno. Trimestre Geográfico, XV Congreso Colombiano de Geografía, agosto 1998, nº 17, p. 3-22. De obligada consulta es asimismo CASTELLS, M. La era de la información. Economía, sociedad y cultura. Madrid: Alianza Editorial. 1998, 3 vols.

(3) Esa realidad actual, compleja y poliédrica, ha sido analizada por CAPEL, H. Inmigrantes extranjeros en España. El derecho a la movilidad y los conflictos de la adaptación: grandes expectativas y duras realidades. Scripta Nova. Revista Electrónica de Geografía y Ciencias Sociales, Universidad de Barcelona (ISSN 1138-9788), 1 febrero 2001, nº 81. 33 p. En http://www.ub.es/geocrit/sn-81.htm. Este trabajo contiene una amplia bibliografía a la cual remitimos.

(4) Véase CROSBY, A. W. El intercambio transoceánico. Consecuencias biológicas y culturales a partir de 1492. México: Universidad Autónoma de México, 1991. Ese concepto en p. 211. Del mismo autor, Imperialismo ecológico. La expansión biológica de Europa, 900-1900. Barcelona: Editorial Crítica, 1988. Algunos de los trabajos de COOK, S.L. y BORAH, W. El pasado de México: aspectos sociodemográficos. México: Fondo de Cultura Económica, 1989.

(5) Algunas reflexiones epistemológicas sobre esta cuestión en POLANCO, X. (direc.). Naissance et développement de la science-monde. Production et reproduction des communautés scientifiques en Europe et en Amérique Latine. París: Éditions La Découverte, 1990. La obra sigue pasos conceptuales iniciados por Fernand Braudel.

(6) Sobre algunos de los problemas que suscita la nueva situación véase, FIDLER, D. P. Globalization, International Law, and Emerging Infectious Diseases. Emerging Infectious Diseases, Vol. 2, nº 2, abril-junio 1996. En http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol2no2/fidler.htm.

(7). Véase la obra ya clásica de McNEILL, W. Plagas y pueblos. Madrid: Siglo XXI Editores, 1984; también una más reciente, la de DIAMOND, J. Armas, gérmenes y acero. Madrid: Debate, 1998.

(8) HUMPHREYS, M. The tuberculosis: the ' consumption' and civilization. In KIPLE, K. F. Plague, pox and pestilence. Disease in history. Londres: Weidenfeld & Nicolson, 1977, p. 136. Al respecto, es fundamental la obra de SIGERIST, H. E. Civilización y enfermedad. México D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1987 (1ª edic. inglesa de 1943).

(9) WILSON, M. Travel and the Emergence of Infectious Diseases, Emerging Infectious Diseases, vol 1, nº 2, abril-junio 1995. En http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol1no2/wilson.htm.

(10) El estudio de otra plaga, en este caso agrícola, la de la langosta, nos ha permitido llegar a las mismas conclusiones. Véase BUJ, A. El Estado y el control de plagas agrícolas. La lucha contra la langosta en la España contemporánea. Madrid: Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación, 1996. Igualmente, BUJ, A. De los miasmas a malaria.www. Permanencias e innovación en la lucha contra el paludismo. In Innovación, desarrollo y medio local. Dimensiones sociales y espaciales de la innovación. Número extraordinario dedicado al II Coloquio Internacional de Geocrítica (Actas del Coloquio), en Scripta Nova. Revista Electrónica de Geografía y Ciencias Sociales, Universidad de Barcelona (ISSN 1138-9788), nº 69 (42), 1 agosto 2000. En http://www.ub.es/geocrit/sn-69-42.htm.

(11)Véase algunos antecedentes de lo que se denominó nueva era en la lucha contra las epidemias en VENZMER, G. El hombre vence a los microbios. Barcelona: Iberia-Joaquín Gil, 1944.

(12) BURNET, Sir M. & WHITE, D. O. Historia natural de la enfermedad infecciosa. 4ª ed. Madrid: Alianza Universidad, 1982. p. 200. La primera edición de este trabajo, aunque con otro título, es de 1940.

(13) Véase ALCAIDE, R. La introducción y el desarrollo del higienismo en España durante el siglo XIX. Precursores, continuadores y marco legal de un proyecto científico y social. Scripta Nova. Revista Electrónica de Geografía y Ciencias Sociales, Universidad de Barcelona (ISSN 1138-9788), nº 50, 15 octubre 1999. En http://www.ub.es/geocrit/sn-50.htm. De McKEOWN, T. Los orígenes de las enfermedades humanas. Barcelona: Editorial Crítica, 1990.

(14) LÓPEZ PIÑERO, J. M. y TERRADA, M. L. Introducción a la medicina. Barcelona: Editorial Crítica, 2000, p. 254-255. Véase también, El País, 1 de julio de 1998, p. 35.

(15) ANDERSON, R. M. Tuberculosis: cifras y polémica. Mundo Científico, junio 1999, nº 202, p. 26.

(16) GUIA per a la prevenció i el control de la tuberculosi. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social-Generalitat de Catalunya, 1993, p. 13.

(17) BENENSON, A. S. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16ª ed. Washington, D. C.: Organización Panamericana de la Salud, 1997, p. 471.

(18) Ibidem, p. 473.

(19) Ibidem, p. 477.

(20) Ibidem, p. 479.

(21) AGUIRRE, E. Paleopatología y medicina histórica. In LAÍN ENTRALGO, P. Historia Universal de la Medicina. Barcelona: Ediciones Salvat, 1981, vol. 1, p. 18.

(22) BÁGUENA, M.J. La tuberculosi i la seva història. Barcelona: Fundació Uriach 1838, 1992, p. 25.

(23) Ibidem, p. 26.

(24) GRMEK, M. D. Les maladies à l'aube de la civilisation occidentale. 10ª ed. Paris: Payot, 1994.

(25) MONTALDO, F. Las epidemias. Barcelona: Manuel Soler Editor, 1902, p. 105. La cursiva es del original.

(26) HUMPHREYS, M. Op. cit., p. 137. Véase también, BUJ, A. La cuestión urbana en los informes de la Comisión de Reformas Sociales. In CAPEL, H. y otros. Ciencia e ideología en la Ciudad (II). I Coloquio Interdepartamental. Valencia, 1991. Valencia: Generalitat Valenciana/Conselleria d'Obres Públiques, Urbanisme i Transports, 1994, p. 73-86. Reproducido en Scripta Vetera. Serie Electrónica de Geografía y Ciencias Sociales, 32, Universidad de Barcelona. En http://www.ub.es/geocrit/reforma.htm.

(27) BÁGUENA, M.J. Op. cit, 1992, p. 38.

(28) Quizás el más famoso de los sanatorios antituberculosos ha pasado a ser el de Davos-Platz, en Suiza, pues inspiró a Thomas Mann la historia de una de las obras gigantescas de la literatura contemporánea. Nos referimos a Der Zauberger (La montaña mágica), publicada inicialmente en 1924. En el relato de Mann concurren la literatura, la filosofía, la sociología, la moral, la medicina o la historia, pues la obra refleja el paisaje de la atribulada Europa en el momento en el que estalla la primera guerra mundial.

(29) LÓPEZ PIÑERO, J. M. y TERRADA, M. L. Op. cit., 254.

(30) BÁGUENA, M.J. Cent anys de lluita antituberculosa a Barcelona. In Cent anys de Salut Pública a Barcelona. Barcelona: Ajuntament de Barcelona, p. 109. La cita ha sido traducida del catalán. En esa obra colectiva hay otros trabajos sobre la evolución sanitaria de Barcelona en el último siglo. De especial interés para comprender las pésimas condiciones de vida de la clase obrera barcelonesa es CAPEL, H. i TATJER, M. Reforma social, serveis assitencials i higienisme a la Barcelona de final del segle XIX (1876-1900), en ibidem, p. 31-73.

(31) GUIA per a la prevenció i el control de la tuberculosi, op. cit., 1993, p. 15.

(32) CAMINERO, J. A. Epidemiología. Jano. Medicina y humanidades, 23-29 marzo 2001, Vol. IX, nº 1.380, p. 46.

(33) WILSON, L. G. The historical decline of tuberculosis in Europe and America: its causes and significance. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, 1990, vol. 45, nº 3, p. 366-396.

(34) BÁGUENA, M.J. Op. cit., 1992, p. 14.

(35) El País, 20 marzo 2000.

(36)Estos países, ordenados por números de casos, son India, China, Indonesia, Bangladesh, Pakistán, Nigeria, Filipinas, Sudáfrica, Etiopía, Rusia, Vietnam, Congo, Brasil, Tanzania, Kenia, Tailandia, Birmania, Afganistán, Uganda, Perú, Zimbabwe y Camboya. La tasa más alta correspondía al último país, Camboya, con 539 enfermos por 100.000 habitantes, y la más baja a Brasil con 75. Datos recogidos de CAMINERO, J. A. Op. cit., p. 45.

(37) HUMPHREYS, M. Op. cit., p. 141.

(38) CAMINERO, J. A. Ibidem, p. 44. TB en lenguaje médico es tuberculosis.

(39) Véase anexo estadístico de ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ. Op. cit., p. 100-107.

(40) SÁNCHEZ, M. España tiene cada año tantos casos nuevos de tuberculosis como Estados Unidos. El País, 28 diciembre 1998, p.25.

(41) Ibidem, p. 25.

(42) DEL AGUILA, C. Radiografía de una "emergencia global". Jano. Medicina y humanidades, 23-29 marzo 2001, Vol. IX, nº 1.380, p. 27.

(43) MARTÍN, V. La situación de la tuberculosis en España. El País, 22 febrero 2000.

(44) BENACH, J. La desigualdad daña la salud de los españoles. El País, 14 noviembre 2000, p. 42. Esa misma visión crítica es compartida por NAVARRO, V. El déficit social. El País, 13 febrero 2001, p. 11. Navarro menciona también la tuberculosis como una de las cuestiones pendientes de la salud pública española.

(45) MEMÒRIA 1999. Situació epidemiològica i tendencia de l'endèmia tuberculosa a Catalunya. Generalitat de Catalunya/Departament de Sanitat i Seguretat Social, octubre 2000, p. 8.

(46) Ibidem, p. 10.

(47) Ibidem, p. 17.

(48) Véase El País, Cataluña, 8 diciembre 2000, p. 6. Un estudio de 1995 avisaba del peso de las enfermedades infecciosas entre los inmigrantes de los países en vías de desarrollos instalados en Barcelona, con especial incidencia del sida. Véase JANSÀ, J. M. et al. La salut dels immigrants estrangers. Aportacions de l'anàlisi de les estadístiques vitals a la ciutat de Barcelona. Barcelona societat, 1995, nº 3, p. 131-138.

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