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| Scripta Nova REVISTA ELECTRÓNICA DE GEOGRAFÍA Y CIENCIAS SOCIALES Universidad de Barcelona. ISSN: 1138-9788. Depósito Legal: B. 21.741-98 Vol. IX, núm. 188, 1 de mayo de 2005 |
RETOS Y PROBLEMAS DE LA ACCESIBILIDAD A SERVICIOS EN ZONAS DESPOBLADAS: UN CASO EN LA PROVINCIA DE TERUEL (ESPAÑA)
Ana Isabel Escalona Orcao
Universidad de Zaragoza
aescalon@unizar.es
Universidad de Zaragoza
Resumen
La provisión de servicios públicos de calidad sigue siendo un reto en espacios, como la provincia de Teruel y buena parte del interior de la Península Ibérica, marcados por la baja densidad, dispersión y envejecimiento de sus poblaciones. Esta problemática se pone de manifiesto en relación con la accesibilidad a servicios básicos de salud. Mediante una metodología que combina el análisis y cartografía a varias escalas, se pone en evidencia un ajuste espacial oferta-demanda generado por la despoblación de las áreas periféricas y la concentración del crecimiento en las localidades principales. Pero se confirma también la existencia de costes de acceso a tales servicios que penalizan a quienes viven en los lugares más aislados, repartidos –a su vez– por un territorio virtualmente “desahuciado”. Las conclusiones se hacen extensivas a otros servicios a la población (educación, servicios sociales, de seguridad, de transporte, comercio, culturales y de ocio).
Palabras clave: accesibilidad, España, regiones despobladas, servicios públicos.Abstract
Rural services provision, specially in underpopulated and remote areas like Teruel province, comes as a challenge for policy makers as far as building a long-term sustanaible future for them. In this paper we examine the geographical accesiblity to health services in rural areas through the analysis and cartography of aggregated time-distances to health centers in 323 rural communities. The results confirm the efficiency of the actual pattern of provision, with most of the population enjoying a good accesibility to basic health services. The problem appears for a small amount of the population: scarce, old and scattered into an extensive territory. Some proposals are introduced at the end of the paper in order to develop strategies that meet the needs of those people.
Key words: Public services, accesibility, remoted rural areas, Spain.Introducción y contexto del trabajo: Los servicios a la población y su importancia para el desarrollo territorial de las áreas rurales
Aunque ya está iniciado el siglo XXI sigue siendo habitual encontrar en los informes o trabajos académicos e institucionales sobre las áreas rurales europeas la referencia a sus carencias comparativas de servicios, así como una persistente alusión al ineludible papel de los poderes públicos en la mejor provisión de los mismos [1] . Estas consideraciones son sobre todo pertinentes en aquellas áreas que, como la aquí presentada, no han conocido una recuperación apreciable tras la detención de los éxodos migratorios que les afectaron durante diversos decenios del ya pasado siglo XX. A ellas se refiere la Unión Europea al urgir a las administraciones públicas la “adopción de medidas concomitantes” si se quieren acortar las disparidades entre las llamadas zonas “más fuertes” y las que, como la aragonesa provincia de Teruel, forman parte de las “más débiles” (Comisión Europea, 2001: 29). También se ha reflexionado sobre el papel que deben desempeñar las ciudades pequeñas y medianas, cuya capacidad única para proporcionar infraestructuras y servicios para las actividades económicas de la región, las convierte en elementos clave de toda estrategia integrada de desarrollo rural (Comisión Europea, 1999).
Desde el punto de vista empírico la provincia de Teruel, y buena parte de la España interior, resulta un espacio idóneo para presentar los retos que a día de hoy sigue suponiendo la aplicación de las medidas antes sugeridas. Los pondremos de manifiesto a propósito de la provisión de servicios primarios de salud en un contexto socioterritorial marcado a la vez por la dispersión/concentración de la demanda, el notable envejecimiento de la población y la “quasi” parálisis de las inversiones en sectores básicos, como son las infraestructuras y los servicios de transporte. Tras unas imprescindibles consideraciones sobre las constantes que siguen marcando la geografía de los servicios públicos en las áreas rurales, expondremos la metodología seguida para estimar la accesibilidad poblacional a los servicios de salud y daremos paso a los resultados. Destacaremos el ajuste espacial oferta-demanda generado por la despoblación de las áreas periféricas y la concentración del crecimiento en las cabeceras comarcales. Y confirmaremos la hipótesis de la existencia de costes de acceso a los servicios primarios de salud que penalizan a quienes viven en las localidades más aisladas, repartidas por un territorio virtualmente “desahuciado”, y donde la demanda de servicios es cada vez más costosa de afrontar y de resolver. En todo caso, como la situación descrita se repite en otros servicios a la población (educación, servicios sociales, de seguridad, de transporte, comercio, culturales y de ocio), los resultados del estudio pueden extrapolarse a tales sectores.
Las dificultades endémicas de la provisión de servicios en áreas de escasa población y el problema de la accesibilidad
Cuando Paul Cloke ideó el popular modelo conceptual del “círculo vicioso del despoblamiento” [2] las áreas rurales estaban en su mayor parte atrapadas en un proceso de “desvitalización” (Vachon, 2001). Pero ya desde principios de los 90 se confirman notables contrastes entre unos espacios rurales y otros, recogidos de forma sistemática en diversas tipologías de espacios rurales construidas por organismos internacionales, como la OCDE o la Unión Europea. En este trabajo no nos vamos a referir a las áreas rurales calificadas como “integradas” (Comisión Europea, 2001), inmersas en procesos de recuperación o, como se han dado en llamar, de “renacimiento rural”. Nos referiremos a las que la OCDE, por ejemplo, denomina áreas “excéntricas o remotas”, caracterizadas por su “baja densidad de población, base económica afligida por serios problemas, y que apenas puede contar más que con sus propias fuerzas para asegurar su desarrollo económico” (OCDE, 2001: 14). Tal es la categoría a la que pertenece la provincia de Teruel. A su vez la Unión Europea sitúa la provincia, y también la otra aragonesa de Huesca, en la categoría de “zonas rurales que tienen pequeñas y medianas ciudades”, mientras que el perfil más problemático –“carácter montañoso, baja densidad y envejecimiento de la población, malas infraestructuras, insuficientes servicios…”– se reserva para las denominadas “zonas rurales alejadas”, a las que pertenece única e íntegramente la provincia de Soria (Comisión Europea, 1999, op.cit).
Los términos con los que se describen las citadas categorías de espacios rurales son expresivos. Reflejan una situación por la que parece que el tiempo no ha pasado y que convierte en endémico el problema de los altos costes per cápita de provisión de servicios y, en general, de la menor eficiencia del gasto público. López y Salas (2000), entre otros, han explicado estas cuestiones así como sus secuelas geográficas y, en concreto, que la densidad de equipamientos –educativos, en su caso o sanitarios en éste– en áreas de escasa demanda sea menor y mayores los costes de desplazamiento que soportan los usuarios. La baja densidad de población, por tanto, continua generando en estas áreas externalidades negativas, que tampoco se han visto sustancialmente contrarrestadas por políticas activas ni adecuadamente dotadas en el plano presupuestario. Ni qué decir tiene que esta problemática es más compleja todavía en áreas con regresión demográfica.
Por tales motivos, y salvo excepciones, la organización espacial de los servicios públicos en estas áreas rurales sigue caracterizada –conforme a la lógica christalleriana– por la concentración funcional y territorial de la oferta en un número reducido de localidades seleccionadas por su rango o importancia, configurando redes laxas de equipamientos. Es el caso, cuando nos referimos a los servicios básicos de salud, de los llamados “centros de salud” (o denominaciones semejantes), infraestructura principal en España para el desarrollo de las actividades de atención primaria [3] tras la entrada en vigor de la ley general de Sanidad (1986), y que grosso modo se ha mantenido tras las transferencias de plenas competencias en materia de salud a las Comunidades Autónomas. Para dar una idea del nivel de concentración territorial, anticipamos un dato del análisis empírico que sigue, y es que de las 323 entidades de población habitadas en el área aquí estudiada, sólo en 27 hay centros de salud. Los centros de salud o instalaciones semejantes constituyen, por tanto, el primer nivel jerárquico en la oferta de servicios básicos de salud. El mapa de la oferta se completa con equipamientos de menos rango, los denominados normalmente “consultorios locales”, cuya frecuencia espacial es mayor ya que requieren para su funcionamiento umbrales demográficos menores (que varían según los contextos pero que en el caso que nos ocupa se encuentran en torno a los 100 habitantes). En situación de “ausencia de oferta local” quedarían las entidades de población más pequeñas, en nuestro caso con menos de una centena de habitantes, aunque hay excepciones [4] .
Dicha organización territorial de los servicios de salud, y de los públicos en general [5] , sigue suscitando inquietud desde el punto de vista de la accesibilidad de la población. A este respecto es ya clásica la idea de que la accesibilidad a las fuentes de satisfacción de las necesidades, como son en este caso los servicios básicos, constituye para las poblaciones una forma de “renta real” (Smith, 1978). Y es cierto que el artículo 3 de la citada ley general de Sanidad señala que “el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva y la política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales”. Pero obviamente, y por los factores expuestos, para los residentes en áreas rurales las distancias y los tiempos de desplazamiento son a priori mayores. Precisar tales costes diferenciados de accesibilidad, así como su distribución espacial, es relevante de cara a detectar ámbitos de mejora en la provisión de servicios públicos en áreas rurales. Máxime si se acepta que la oferta adecuada de servicios públicos es uno de los componentes del bienestar de las poblaciones; y se asume –como ocurre en este trabajo– que sólo con la equiparación de sus niveles de bienestar con los del resto del territorio (vid. supra) puede garantizarse su desarrollo continuado.
Los servicios públicos de salud en la provincia de Teruel: el mapa de la oferta y caracterización de la demanda
Aportamos a continuación información imprescindible para abordar el análisis empírico y referida a aspectos geográficos tanto de la oferta de servicios básicos de salud en el espacio estudiado, como de su demanda [6] . No obstante para valorar tales informaciones se debe tener en cuenta que existen diversas modalidades de asistencia o de prestación de los servicios de atención primaria, a saber:
- A petición del usuario, o “a demanda” (tanto si se trata de consultas, revisiones u otras actividades de salud solicitadas por el usuario);
- Programada (cuando se trata de citaciones para los mismos fines pero dentro de programaciones específicas); a su vez ésta podrá ser “en consulta” (tanto en el centro de salud, el consultorio local o el espacio habilitado al efecto) y “exterior”(cuando por imposibilidad del enfermo de trasladarse, la atención se le presta en el lugar donde se encuentra);
- Urgente (la que se lleva a cabo, ante una situación crítica para la salud del paciente, en el centro de salud, en el consultorio local o habilitado al efecto, o donde se halle el paciente).
Para todas ellas es importante la accesibilidad del usuario pero dadas las características del estudio y, sobre todo, nuestro interés en establecer relaciones entre los servicios de salud y la calidad de vida cotidiana, se ha asumido como modalidad de la prestación la de “asistencia a demanda”, en la que la iniciativa de uso del servicio surge espontáneamente del usuario y es éste el que se desplaza para satisfacer su demanda.
El mapa de la oferta de servicios de atención primaria en la provincia de Teruel
El mapa sanitario aragonés se divide en ocho “sectores”, compuestos a su vez cada uno por un número variable de “zonas de salud”. La superposición de esa plantilla organizativa a la provincia de Teruel da como resultado la división de la misma en dos “sectores”: el sector Teruel (que recibe el nombre de la capital provincial), al que pertenecen 16 zonas de salud situadas grosso modo en la mitad occidental y meridional de la provincia; y el sector de Alcañiz (que recibe su nombre de la segunda ciudad de la provincia) , formado por 12 zonas de salud situadas en su mitad oriental. Por ser este un trabajo sobre espacios rurales hemos excluido la zona de “Teruel urbano”, que corresponde a la ciudad capital de provincia.
| ZONA BÁSICA DE SALUD |
SECTOR |
Nº DE MUNICIPIOS |
Nº DE ENTIDADES** |
POBLACIÓN 1999 |
EXTENSIÓN (km2) |
DENSIDAD DE POBLACIÓN (hab/km2) |
ALTITUD MEDIA DE LOS NÚCLEOS (metros) |
| ALBARRACÍN |
T |
20 |
25 |
4.316 |
1.190,9 |
3,62 |
1.382,36 |
| ALFAMBRA |
T |
16 |
21 |
2.741 |
831,4 |
3,30 |
1.180,57 |
| ALIAGA |
T |
9 |
15 |
1.388 |
535,1 |
2,59 |
1.235,60 |
| BÁGUENA |
T |
9 |
9 |
1.557 |
218,5 |
7,13 |
927,33 |
| CALAMOCHA |
T |
12 |
23 |
6.447 |
761,7 |
8,46 |
1.049,43 |
| CEDRILLAS |
T |
8 |
8 |
1.287 |
428,3 |
3,00 |
1.359,25 |
| CELLA |
T |
3 |
3 |
4.369 |
238,6 |
18,31 |
1.016,67 |
| MONREAL DEL CAMPO |
T |
11 |
14 |
5.416 |
653,2 |
8,29 |
1.089,86 |
| MORA DE RUBIELOS |
T |
8 |
9 |
3.154 |
609,1 |
5,18 |
1.165,22 |
| MOSQUERUELA |
T |
4 |
5 |
1.267 |
540,0 |
2,35 |
1.402,20 |
| SANTA EULALIA |
T |
11 |
11 |
2.513 |
483,1 |
5,20 |
1.145,64 |
| SARRIÓN |
T |
8 |
26 |
2.347 |
711,7 |
3,30 |
953,65 |
| TERUEL RURAL*** |
T |
13 |
19 |
2.557 |
732,9 |
3,49 |
1.074,84 |
| UTRILLAS |
T |
14 |
19 |
7.484 |
546,4 |
13,70 |
1.037,79 |
| VILLEL |
T |
9 |
12 |
1.566 |
419,4 |
3,73 |
957,08 |
| ALCAÑIZ |
A |
6 |
8 |
15.799 |
640,1 |
24,68 |
444,00 |
| ALCORISA |
A |
10 |
10 |
5.042 |
562,8 |
8,96 |
876,90 |
| ANDORRA |
A |
4 |
4 |
10.248 |
390,4 |
26,25 |
614,75 |
| CALACEITE |
A |
6 |
6 |
3.275 |
286,1 |
11,45 |
451,33 |
| CALANDA |
A |
6 |
6 |
4.284 |
262,1 |
16,34 |
635,33 |
| CANTAVIEJA |
A |
9 |
14 |
2.104 |
691,3 |
3,04 |
1.141,71 |
| CASPE |
A |
2 |
4 |
8.175 |
542,2 |
15,08 |
158,50 |
| HÍJAR |
A |
10 |
11 |
7.658 |
827,2 |
9,26 |
269,09 |
| MAELLA |
A |
3 |
3 |
4.331 |
387,9 |
11,17 |
178,33 |
| MAS DE LAS MATAS |
A |
7 |
15 |
3.356 |
475,5 |
7,06 |
716,73 |
| MUNIESA |
A |
11 |
12 |
1.895 |
564,3 |
3,36 |
862,58 |
| VALDERROBRES |
A |
11 |
11 |
5.157 |
605,1 |
8,52 |
648,36 |
| SECTOR T* |
155 |
219 |
48.409 |
8.900,3 |
5,44 |
1.123,61 |
|
| SECTOR A |
85 |
104 |
71.324 |
6.235,0 |
11,44 |
669,68 |
|
| PROVINCIA DE TERUEL* |
240 |
323 |
119.733 |
15.135,3 |
7,91 |
977,45 |
|
| * Excepto Teruel Urbano ** Sólo se consideran aquellas entidades que contaban con población en 1999 (en el núcleo + diseminado) *** Hay un pequeño error en la densidad de población calculada, debido a que se ha sumado la población de algunos barrios rurales del municipio de Teruel (776 hab) pero no se suma la superficie de dichos barrios, por lo que la densidad real será inferior a la calculada. FUENTE: Diputación General de Aragón. Elaboración propia |
|||||||
Sobre las 27 zonas básicas restantes y que sí se han estudiado, hemos incluido en el cuadro 1 diversos datos descriptivos de interés, a los que remitimos. Destacaremos, no obstante, que el tamaño de las zonas de salud es bastante heterogéneo, no sólo en superficie sino también en población. La de mayor extensión, Albarracín (1.190,9 km2), multiplica por 5,5 la superficie de la menor, Báguena (con tan sólo 218,5 km2). A su vez la zona más poblada, Alcañiz (15.799 habtes.), tiene 12 veces más habitantes que la que lo está menos (Cedrillas, con 1.287). Las densidades también son notoriamente contrastadas, aunque dentro de los valores bajos que son característicos de la provincia de Teruel y del interior de España en general (figura 1). De hecho el promedio del sector Teruel apenas supera los 5 habitantes por kilómetro cuadrado, y si la densidad del sector Alcañiz es superior, se debe únicamente al peso demográfico de dos localidades: Alcañiz y Andorra.
Merece la pena reseñar, por último, otro dato incluido en el citado cuadro 1 y es la elevada altitud media de los núcleos de población. Efectivamente, salvo en su parte septentrional, toda la provincia de Teruel está ocupada por las serranías del Sistema Ibérico y de ahí que sean tantas las zonas de salud cuyos núcleos habitados se encuentran a más de 1.000 mts. de altura. Véase que ello es la norma en las del sector Teruel. Cabe imaginar las dificultades para la vialidad cotidiana durante el invierno en las zonas básicas afectadas por esta circunstancia, habida cuenta del carácter continental del clima y del rigor invernal que le es propio.
El mapa de la oferta de servicios básicos de salud (figura 2 y figura 3) se ajusta a lo adelantado en el capítulo anterior. Cada una de las 27 zonas de salud dispone de su correspondiente “centro de salud” localizado en el municipio principal de la misma. El carácter singular de los mismos deriva de sus funciones, a saber: “facilitar el desarrollo de las actividades encaminadas a la promoción de la salud, a la prevención y curación de la enfermedad, a la rehabilitación de la salud y a la reinserción social, tanto individual como colectiva de los usuarios que residan de forma temporal o permanente en la zona de salud” (Diputación…, 2000). Y no menos importante es el hecho de que prestan servicio las 24 horas del día y los siete días de la semana.
A los 27 “centros de salud” se añaden 261 consultorios locales, o dependencias habilitadas en otros tantos núcleos de población con carácter provisional o temporal por motivos demográficos, de dispersión, de vías de comunicación, etc. Su reparto por zonas básicas de salud se relaciona con la extensión geográfica de las mismas y con la dispersión de su población, aspecto al que nos referimos en el capítulo siguiente. Es característica también de este segmento de la oferta que su apertura sólo es diaria en los 44 (17%) situados en los núcleos de más de 400 habitantes. O lo que es lo mismo, en el 77% de las localidades el consultorio sólo se abre dos o un día por semana. Se realza pues la importancia funcional de los centros de salud, si consideramos las limitaciones de apertura de la mayor parte de los consultorios y si recordamos, además, que hay 62 entidades que incluso carecen de éstos. Por este motivo nos basaremos exclusivamente en los centros de salud para estimar la accesibilidad de la población a los servicios de atención primaria.
Caracterización geográfica y demográfica de la demanda
Los rasgos que presentamos en este apartado, aunque referidos a la provincia de Teruel, son típicos de las áreas rurales de baja densidad del interior de España, pero no por conocidos dejan de ser relevantes para el tema. No insistiremos en el hecho de la escasa población total del territorio estudiado(119.733 personas), ni en su baja densidad –ya comentada– sino en su notable dispersión territorial. Efectivamente, como se observa en el cuadro 1, los residentes en las 27 zonas de salud se reparten por 240 municipios, caracterizados muchos de ellos por un hábitat disperso que se traduce en que sean finalmente 323 las entidades o lugares habitados. Sus tamaños poblacionales son heterogéneos pero predominan las entidades más pequeñas ya que sólo 60 (el 18,6%) superan el umbral de los 400 habitantes. Si consideramos el peso poblacional de dichos lugares, la situación de los más pequeños –de 1 a 100 habitantes– empeora dado que aunque son el 44,3% del total, la proporción de residentes es de sólo el 5,2% de la población total. Queda clara la inferioridad de estos ciudadanos en relación con la provisión de servicios ya que, como se deduce de lo expuesto en la parte teórica de este trabajo, toda financiación lineal por persona que no se ajuste por diferencias en la densidad de población, perjudica a estos tipos de territorios (López y Salas, 2003). Este tipo particular de “minifundismo”, por el predominio de las entidades poblacionales más pequeñas, destaca especialmente en el sector de Teruel (mitad occidental y meridional de la provincia), donde las entidades que estando pobladas no alcanzan los 100 habitantes son el 50% del total.
Lógicamente la situación también puede describirse desde el lado de la concentración poblacional, entendida como la proporción de residentes en las escasas entidades de mayor tamaño. En el sector de Teruel la más poblada es Calamocha (3.979 habitantes) y si le sumamos las otras ocho que tienen más de 1.000 residentes (Cella, Más de las Matas, Monreal del Campo, Mora de Rubielos, Santa Eulalia del Campo, Montalbán y Albarracín), encontramos ya el 31% de toda la población del sector (aunque no sean más que 14.927 personas). Pero la concentración es mayor en el sector de Alcañiz, donde hay 4 entidades además de la cabecera de sector que superan los 3.000 habitantes, que suman 34.820 residentes y representan el 49% de la población total del sector.
Junto con el patrón de dispersión/concentración territorial, otro rasgo característico de la población demandante de servicios de atención primaria en la provincia de Teruel es su envejecimiento. En efecto la avanzada edad de la población rural turolense resulta casi un lugar común, pero son claros los contrastes entre unas zonas de salud y otras. Compárese en la figura 4 la pirámide de población de la zona de Alcañiz, que refleja cuantitativa y cualitativamente la existencia de la entidad más poblada de todas –la propia ciudad de Alcañiz– con las de las zonas de Teruel Rural, Alfambra y Mosqueruela (sector de Teruel), Calamocha y Cantavieja (ambas en el sector de Alcañiz), cuyas “pirámides” han perdido ya por completo su característica y equilibrada forma.
La problemática que el envejecimiento suscita es compleja. No obstante destacaremos su influencia potencial en la movilidad, o más concretamente, en la relación -comprobada empíricamente- entre la edad de las personas y su capacidad individual para desplazarse. Pensando en la de estos datos para explicar la utilización de los centros de salud, tendríamos aquí una hipótesis interesante sobre posible incidencia de la “edad–menor movilidad” en un realce del impacto disuasor de la distancia respecto de la frecuentación de determinados centros de salud.
Análisis de la accesibilidad geográfica de la población rural turolense a los centros de salud.
Indicaciones metodológicas.
Son muchas las variables que influyen en que las infraestructuras sanitarias sean accesibles, entendida la accesibilidad como la facilidad de utilización por parte de los usuarios de unos servicios que –como es sabido– están situados en puntos fijos del espacio. No obstante desde el punto de vista geográfico, y máxime en relación con poblaciones dispersas como las rurales, la distancia que les separa de las instalaciones donde se prestan los servicios de atención primaria – los centros de salud que les corresponden– no sólo parece un condicionante claro de su accesibilidad efectiva, sino que permite sustentar la hipótesis de que –aunque el carácter universal de sistemas sanitarios como el español confiere a todos los ciudadanos los mismos derechos–, no sólo pueda incurrirse en costes de acceso diferentes según donde se viva (Fabbri, 1999), sino que estos sean socialmente inaceptables.
Por todo ello el análisis de la accesibilidad geográfica de la población a los servicios se basa en la formulación genérica
Ai = g(Wj) f(cij)
donde Ai es la accesibilidad desde el lugar i al lugar j, Wj es la actividad W que se ofrece en j, y cij es el coste general de llegar a j desde i. Es usual llamar a las funciones g(Wj) y f(cij) funciones de actividad y funciones de impedancia, respectivamente, así como que aparezcan asociadas de forma multiplicativa para expresar que ambas son elementos necesarios de la accesibilidad Ai. La función de actividad es aquí horizontal y expresa que sólo hay un destino posible (al que se le da valor 1); y la función de impedancia es lineal o dependiente únicamente del coste de desplazamiento [7] . Como variable expresiva de dicho coste se ha adoptado el tiempo de recorrido y el resultado expresa una desutilidad, es decir, cuanto más bajo es el valor de cij mayor es la accesibilidad.
En el caso que nos ocupa Ai es la accesibilidad de la entidad i; y viene a tomar el valor de cij o tiempo de desplazamiento desde i hasta la localidad j donde está el centro de salud. Son varias las ventajas de esta formulación, si bien la mayor es su idoneidad intuitiva para expresar el esfuerzo de acceso desde el lugar i al lugar j donde se encuentra el servicio médico que el sistema sanitario asigna a los usuarios residentes en i. De ahí su gran popularidad como se comprueba en la bibliografía especializada. Por otra parte los valores de Ai pueden sustentar, ulteriormente, análisis comparados de accesibilidad promedio y de accesibilidad ponderada por la población entre zonas básicas de salud. Y a otra escala más de detalle, con tales valores pueden confeccionarse mapas de isocronas mediante los cuales reflejar las variaciones espaciales de la accesibilidad geográfica dentro de un área de referencia, como se ha hecho en trabajos anteriores sobre el tema en nuestro país con notables resultados (Comunidad de Madrid, 1992). Igualmente, dados los supuestos de la función de impedancia, es posible derivar valoraciones sobre las características de las redes de transporte por las que se realizan los desplazamientos, aspecto que no sólo es también de interés en áreas rurales escasamente pobladas, sino que afecta de forma general a los accesos a otros servicios. De hecho, como las localidades donde se sitúan los centros de salud son puntos de concentración de más servicios a la población, la cartografía obtenida puede servir para hacer extensiva la accesibilidad potencial descrita a esas otras actividades o servicios.
Valoración general de la accesibilidad geográfica a los centros de salud en la provincia de Teruel.
Para la interpretación correcta de los datos que se aportan a continuación conviene tener en cuenta la siguientes determinaciones:
- Se ha asumido que sea el transporte por carretera y en vehículo particular la modalidad de desplazamiento entre i y j debido a la inexistencia en la provincia de Teruel de una red de transporte público intracomarcal con las frecuencias de servicio necesarias para poderse presentar como alternativa al transporte particular.
- Igualmente se ha asignado valor 0 a cij en las localidades cabecera de zona donde se encuentra el centro de salud, cuando en la realidad para la mayoría de los residentes el tiempo de desplazamiento es siempre mayor que cero.
- Se han mantenido los datos de tiempo de desplazamiento tal y como figuraban en la fuente utilizada (informaciones del Servicio Aragonés de Salud sobre el mapa sanitario de Aragón), a pesar de estar desfasada respecto de algunos trayectos, lo que se aclara oportunamente en el texto.
Si nos guiamos por el primero de los datos que aportamos a continuación, no estaría justificado el título que le hemos dado a este artículo (“Retos y problemas de la accesibilidad a servicios en zonas despobladas”). Efectivamente el promedio de los valores de cij en las 323 entidades de población estudiadas da para el conjunto de la provincia de Teruel una buena accesibilidad general a los centros de salud, ya que el tiempo medio invertido es de 17’8 minutos. Es más, como se deduce del cuadro 2, donde se clasifican las entidades de población según su tiempo de acceso en intervalos cinco minutos, los centros de salud están a menos de 15 minutos de distancia del 46’1% de las entidades; o a menos de 25 –tiempo aceptable– en el 78% de los casos. Dado el peso poblacional de las entidades incluidas en tales intervalos de tiempo, a menos de 15 minutos del centro de salud está el 82’2% de la población estudiada; y a menos de 25, el 94’3.
| cij (minutos) |
nº de entidades |
% sobre el total de entidades |
Población 1999 |
% de la población total |
| 0 |
26 |
8,0 |
63.802 |
53,3 |
| 1-5 |
21 |
6,5 |
7.320 |
6,1 |
| 6-10 |
50 |
15,5 |
15.388 |
12,9 |
| 11-15 |
52 |
16,1 |
11.862 |
9,9 |
| 16-20 |
56 |
17,3 |
7.529 |
6,3 |
| 21-25 |
48 |
14,9 |
6.992 |
5,8 |
| 26-30 |
30 |
9,3 |
3.331 |
2,8 |
| 31-35 |
18 |
5,6 |
1.213 |
1,0 |
| 36-40 |
8 |
2,5 |
1.157 |
1,0 |
| 41-45 |
7 |
2,2 |
635 |
0,5 |
| 45-50 |
3 |
0,9 |
282 |
0,2 |
| 51-55 |
0 |
0,0 |
0 |
0,0 |
| 56-60 |
3 |
0,9 |
203 |
0,2 |
| más de 61 |
1 |
0,3 |
19 |
0,0 |
| Total |
323 |
100,0 |
119.733 |
100,0 |
| FUENTE: Diputación General de Aragón. Elaboración propia. |
||||
No hay duda que detrás de estos datos y de esta realidad está el intenso proceso de redistribución espacial de la población rural de Teruel, y en concreto su concentración en las localidades de mejor accesibilidad, y en especial en las 26 cabeceras de área (donde por situarse el centro de salud su cij = 0), que siendo sólo el 8% de las entidades suman el 53,3% de la población total del área estudiada. Por ello nos ha parecido conveniente elaborar un nuevo cuadro excluyendo las citadas cabeceras y la población que en ellas reside (cuadro 3). Se han recalculado los porcentajes de entidades y población en cada intervalo de tiempo y se ha podido apreciar mejor la incidencia de los sobrecostes de acceso a los centros de salud sobre una proporción pequeña, pero apreciable, del territorio y de los usuarios. Es sin duda en esos casos donde la provisión de servicios de salud y otros, en términos comparables con los del resto del territorio, supone un reto. Pero es necesario verificar si se trata de una situación muy localizada (o muy extendida) y, en todo caso, si cabe realizar alguna recomendación de cara a mejoras aún posibles en la accesibilidad de la población.
por intervalos de tiempo excluidas las cabeceras de las zonas de salud
|
|
||||
| cij (minutos) |
nº de entidades |
% sobre el total de entidades |
Población 1999 |
% de la población total |
| 1-5 |
21 |
7,1 |
7.320 |
13,09 |
| 6-10 |
50 |
16,8 |
15.388 |
27,51 |
| 11-15 |
52 |
17,5 |
11.862 |
21,21 |
| 16-20 |
56 |
18,9 |
7.529 |
13,46 |
| 21-25 |
48 |
16,2 |
6.992 |
12,50 |
| 26-30 |
30 |
10,1 |
3.331 |
5,96 |
| 31-35 |
18 |
6,1 |
1.213 |
2,17 |
| 36-40 |
8 |
2,7 |
1.157 |
2,07 |
| 41-45 |
7 |
2,4 |
635 |
1,14 |
| 45-50 |
3 |
1,0 |
282 |
0,50 |
| 51-55 |
0 |
0,0 |
0 |
0,00 |
| 56-60 |
3 |
1,0 |
203 |
0,36 |
| más de 61 |
1 |
0,3 |
19 |
0,03 |
| Total |
297 |
100,0 |
55.931 |
100,0 |
| FUENTE: Diputación General de Aragón. Elaboración propia |
||||
Los contrastes de accesibilidad entre zonas de salud (según tiempos medios)
La agrupación de los valores de cij por zonas de salud y la obtención de los respectivos tiempos medios de zona, refleja notables variaciones entre unas y otras. Véase la figura 5 donde aparecen ordenadas todas las zonas de salud según el tiempo medio de acceso desde las entidades que las componen al centro de salud situado en la cabecera de zona, y se verá que en ocho de ellas hay costes de acceso mayores ya que sus tiempos respectivos superan al tiempo promedio provincial. Y apréciese la diferencia entre la zona de menor tiempo promedio, Cella con 6 minutos, y la de mayor tiempo promedio, Albarracín con 28’3, que hacen que en términos comparativos el tiempo de acceso al centro de salud sea en esta última 4’7 veces peor que en la primera.
Si se excluyen de los cálculos las localidades donde se encuentra el centro de salud, y cuyo cij = 0, el tiempo medio provincial empeora ligeramente y pasa a ser de 19’3 minutos. Pero es interesante comprobar que la omisión de la cabecera incide más, comparativamente hablando, en las áreas de mejor tiempo medio que en que las que lo tienen peor, lo que sugiere algo de interés territorialmente hablando, como es la existencia en las zonas de mejor accesibilidad media de núcleos “penalizados” con un peor tiempo.
En todo caso no puede obviarse la gran concentración espacial de quienes viven en la provincia y en consecuencia, las notables diferencias poblacionales entre entidades. Por ello resulta conveniente ponderar los valores de cij por la población de i, para establecer así el impacto social de la problemática de accesibilidad descrita. Como en el caso anterior se aporta una figura (figura 6) donde se clasifican las zonas de salud según el valor de los respectivos tiempos medios ponderados, y se mantiene la distinción entre los obtenidos con y sin la cabecera de zona. Véase para empezar que la accesibilidad ponderada promedio es mejor, en general y en cada zona, que la estimada sin ponderación. No obstante aumentan las diferencias entre la zona de mejor y la de peor accesibilidad ponderada. El rango de la variable es ahora tal que en la zona con peor accesibilidad ponderada (Albarracín) es 46,0 veces mayor que el de la que lo tiene mejor (Caspe). Por otra parte es interesante señalar, de nuevo, la influencia de la cabecera en el valor del tiempo medio ponderado. Si se omite en el cálculo, la accesibilidad promedio empeora de forma general. Es decir, en todas las zonas básicas de salud sin excepción, la cabecera es un elemento de mejoramiento de los tiempos promedio.
El hecho de que la accesibilidad ponderada a los centros de salud sea mejor que la accesibilidad sin ponderar puede interpretarse como un indicador de eficiencia del sistema: dado el reparto de la población la localización de los centros del salud ocasiona desplazamientos cortos a la mayoría de la población. Pero también queda evidenciada la menor equidad de la distribución, ya que aumenta la diferencia entre las zonas de mayor y peor accesibilidad. Si se excluyen las cabeceras la equidad de la distribución mejora pero se aprecia que el sistema de provisión es menos eficiente: aumentan considerablemente los tiempos promedio. Resulta pues complicado obtener –con la vigente organización espacial de los servicios– mejoras en la equidad de la distribución de la accesibilidad sin que ello suponga una merma en la eficiencia de la misma.
Problemática de las zonas de peor accesibilidad: Análisis mediante mapas de isocronas
El cambio de escala y, en consecuencia, el examen de la accesibilidad dentro de cada zona de salud resulta muy ilustrativo de la problemática real y, en concreto, de la localización y alcance de los retos que se le plantean a los servicios públicos respecto de la prestación de servicios en los enclaves más aislados. Los mapas de isocronas adjuntos se han elaborado mediante interpolación de líneas de isoaccesibilidad a partir de los valores de cij correspondientes a cada entidad poblada. Como es propio de este tipo de mapas queda bien expresada en cada zona la variación territorial de la accesibilidad al centro de salud. Ciertamente las situaciones presentan similitudes y diferencias. Por ello, para facilitar el estudio, se ha establecido una tipología según dos variables de las ya estudiadas que nos parecen especialmente significativas: el "tiempo medio" y el "tiempo medio ponderado sin la cabecera". La primera es expresiva de lo que hemos llamado "accesibilidad territorial" (AT), ya que su cómputo incluye a todas las entidades de la zona de salud y no considera ningún atributo distinto al de la distancia que las separa da la localidad donde está el centro de salud. El "tiempo medio ponderado sin la cabecera" refleja lo que hemos dado en llamar "accesibilidad poblacional" (AP) o de los residentes en localidades distintas a la principal, en el supuesto de que un buen valor de esta variable incorpora implícitamente el de su estimación con cabecera (lo que no ocurriría a la inversa).
De las cuatro categorías resultantes [8] la última, zonas con "AP" y "AT" peores que el promedio, es la más interesantes desde el punto de vista de este trabajo. Se trata de las zonas de Albarracín, Alfambra, Calamocha, Cantavieja , Mosqueruela, Sarrión y Teruel Rural (figuras 7, 8, 9, 10 y 11). Conforman un espacio extenso, el 36,4% del total del territorio estudiado; e incluyen una alta proporción de las entidades poblacionales, el 41%, donde, sin embargo, no vive ya más que el 18,11% de la población total. Ello refleja el pequeño tamaño de la mayoría, ya que se da también aquí el fenómeno de la concentración demográfica en las cabeceras, como se comenta a continuación. Comparten también esas áreas una elevada altitud media, cuyo mínimo está en la de Sarrión –ya con 953,7 mts.– y el máximo Mosqueruela, que llega a los 1.402 mts. Es lógico dada la situación de las zonas, total o parcialmente, sobre las sierras de Javalambre (zona de Sarrión), Albarracín (la zona de su nombre y también Calamocha), y Gúdar (las de Mosqueruela y Cantavieja). Pero también en la depresión de Alfambra-Teruel, donde se encuentran las zonas de Alfambra y Teruel Rural, la altitud media ronda los 800 mts.
En relación con la accesibilidad territorial y, en concreto, con los valores observados en los tiempos promedio, podemos señalar lo siguiente:
- Las distancias a los centros de salud superan en diversos casos los 40 kms. Debe recordarse que en el grupo están seis de las siete zonas básicas de salud más extensas de toda el territorio estudiado: Albarracín, Alfambra, Calamocha, Teruel Rural, Sarrión y Cantavieja. El máximo alejamiento se da en el núcleo de Veguillas (Teruel Rural), situado a 46 Kms. de su centro de salud. Le siguen La Rambla de Martín, a 43 kms. de Alfambra; Monterde, a 42 de Albarracín, como también Montoro de Mezquita (de Cantavieja). A 41 está Arcos de las Salinas (Sarrión). En las zonas que no hemos citado las distancias máximas son menores: 33 en Allueva (Calamocha) y 30 en Castelvispal (Mosqueruela). En todo caso los tiempos de recorrido al centro de salud realzan o minimizan el alejamiento geográfico. El tiempo máximo en este grupo de zonas corresponde a Montoro, antes citado, con 63 minutos de recorrido hasta el centro de salud. Sigue, con 57 minutos, Abejuela (Sarrión); con 56, Veguillas (Teruel Rural) y con 48, Allueva (Calamocha). 42 minutos es el tiempo máximo registrado para Albarracín (El Vallecillo) y también en Alfambra (La Rambla de Martín), mientras que en la de Calamocha se queda en 25 minutos (para Allueva y Odón).
- Es característica de este grupo de zonas básicas de salud que los accesos por carretera no se hayan mejorado en los últimos veinte años, con la excepción de los de Albarracín y Sarrión [9] . Los respectivos mapas viarios muestran una clara dualidad entre las vías principales y las que se adentran en la montaña para dar servicio a las localidades más remotas: con trazados tortuosos y estrechas. Además en las zonas Calamocha, Cantavieja y Valdelinares se dan problemas vialidad invernal.
- Los mapas de isocronas son fiel reflejo de la problemática descrita. La línea de 15 minutos encierra, en todos los casos, una superficie inferior a la que se encuentra en los siguientes intervalos. Es interesante ver en los ejemplos adjuntos la disposición de las isocronas, evidenciando un claro pasillo central (Calamocha). No obstante las franjas de peor accesibilidad suelen disponerse de forma concéntrica rodeando a la cabecera de zona (Teruel Rural, Cantavieja), o bien situarse en un sector: norte de la zona (Alfambra) o este (Mosqueruela). Las zonas de Cantavieja y Teruel Rural, junto con la de Sarrión, presentan los mayores contrastes al contar con parte de su extensión y núcleos poblados más allá de la isocrona de los 45 minutos.
En cuanto a la accesibilidad poblacional, lo más característico de este grupo de zonas –y consecuencia también de la alta extensión y de su alto número de núcleos poblados– es la mayor proporción de población residiendo en las franjas de peor accesibilidad. Es el caso claramente de la zona de Albarracín, que tiene al 35% de los pacientes del centro de salud más allá de la isocrona de los 45 minutos [10] . En las áreas de Teruel Rural, Alfambra y Mosqueruela es el intervalo de 30 a 45 minutos el que concentra proporciones estimables de población: 48,8, 43,7 y 34% respectivamente. Hay además otro motivo de la peor accesibilidad poblacional de algunas zonas de este grupo, como es el peso de sus cabeceras respectivas. Efectivamente tanto Cantavieja como Mosqueruela y Sarrión, presentan dicha característica, y sus cabeceras suponen el 52,5, 100 y 63% de toda la población residente en el intervalo 0-15 minutos.
En todo caso, en las fichas que se presentan en anexo puede apreciarse la complejidad y heterogeneidad de las situaciones concretas, y sobre todo, la escasa población de las entidades más alejadas . En Alfambra, Teruel Rural y Calamocha la población está bastante repartida por los numerosos núcleos de sus zonas, si bien cabe mencionar una clara primacía poblacional de su cabecera en Calamocha. Sin embargo en Cantavieja y Mosqueruela sus núcleos son escasos, distantes y escasamente poblados. Al contrario que la zona de Sarrión, interesante ejemplo de dispersión de algo más de medio millar de personas entre las 17 entidades situadas en el intervalo 16-30 minutos. Recuérdese, en todos los casos, el alto envejecimiento de la población residente (como quedaba reflejado en las pirámides de la figura 4), y su consiguiente menor autonomía en relación con la movilidad.
Conclusión
Si nos hemos entretenido más en los pormenores del último grupo, es porque en tales zonas básicas quedan mejor reflejadas las desigualdades actuales de accesibilidad a los centros de salud. Se ha visto además que la situación más problemática es la de los núcleos más pequeños y alejados; y en consecuencia, la de las zonas donde los núcleos de esas características son más abundantes. Si consideramos como límite de la accesibilidad menos aceptable o desfavorable los 25 minutos, con tiempos iguales o mayores de acceso se encuentran 70 entidades de población (el 21,6% del total) y sus respectivos residentes, 6.830 (5’8% de los usuarios potenciales de los servicios). 42 de tales entidades tienen menos de 100 habitantes, y 27 menos de 50. Se reparten por 17 de las 27 zonas básicas de salud, si bien abundan más en las de Albarracín (con 12 entidades), Calamocha (9), Alfambra (6); Mas de las Matas y Teruel Rural (5 en cada zona) y Utrillas (4).
Situaciones como la descrita se repiten en las áreas rurales menos integradas, a las que nos referíamos en la introducción de este trabajo sin que el tiempo ayude a encontrarles solución. Más bien al contrario: mientras que la situación del alejamiento de tales poblaciones es una “constante”, habida cuenta de las escasas, lentas y localizadas, mejoras de las redes viarias regionales; el tamaño demográfico es una “variable” que evoluciona a la baja, dado que la población de esos núcleos desciende lenta pero inexorablemente. Tal circunstancia perjudica la posición de tales núcleos a la hora de sustentar demandas en la mejora de los servicios a sus exiguas poblaciones. Es más, reconocida tácitamente la “inviabilidad económica” de tales localidades, y la dificultad de que disfruten algún día sus residentes del derecho a la “igualdad de acceso” mencionado en la legislación vigente, en el ámbito de los servicios de salud se sugiere la supeditación de tal derecho al de que las necesidades de salud de los usuarios estén adecuadamente cubiertas. No obstante también es este un objetivo complejo, cuyos problemas conceptuales (definición de “necesidad”) y metodológicos (estimación del estado de salud; determinación del modelo de referencia, etc.). están lejos de haberse resuelto (Salomez y Lacoste, 1999).
En este contexto, poco estimulante, parece apreciarse una mayor predisposición de los poderes públicos –reiterada en los documentos citados en la introducción y otros (Gobierno de Aragón, 2001ª y b)– para asumir los sobrecostes de la prestación de servicios de calidad en las áreas menos pobladas, y aspirar con más recursos a objetivos más ambiciosos de mejora de la calidad de vida y recuperación demográfica (VV.AA., 2000; Pinilla y Sáez, 2002 y 2003). Como ejemplo podemos terminar este trabajo citando una iniciativa novedosa en una zona de salud de la vecina provincia de Zaragoza, cuya problemática es muy similar a la aquí descrita. Nos referimos a la de Tarazona y al servicio de transporte público puesto en marcha en abril de 2004 para facilitar el régimen de visitas al centro de salud situado en dicha localidad [11] . Tal y como está planteada la medida hace frente de manera directa y eficaz al problema de movilidad de una población envejecida y con escasa o nula autonomía de desplazamiento. No hay duda de que una medida similar sería muy útil de cara a la pendiente y necesaria mejora de la accesibilidad a todos los servicios de la población rural, y por extensión, de su calidad de vida.
