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Scripta Nova
REVISTA ELECTRÓNICA DE GEOGRAFÍA Y CIENCIAS SOCIALES
Universidad de Barcelona. ISSN: 1138-9788. Depósito Legal: B. 21.741-98
Vol. XII, núm. 270 (102), 1 de agosto de 2008
[Nueva serie de Geo Crítica. Cuadernos Críticos de Geografía Humana]


LAS LARGAS ESPERAS EN LA ATENCION SANITARIA PUBLICA, UN PROBLEMA DE PERDIDA DE CALIDAD

Josep Martí Valls
Medico. Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS), Barcelona
caps@pangea.org


Las largas esperas en la atención sanitaria pública, un problema de pérdida de calidad (Resumen)

La percepción y la opinión del ciudadano sobre el sistema sanitario público en España siguen siendo buenas. Según los últimos sondeos a los ciudadanos sobre la satisfacción global del sistema  sanitario, esta era de un 6,5 sobre 10, mientras que en Cataluña la última encuesta de satisfacción de los usuarios del sistema público daba un 7,6 a la Atención Primaria y un 8,2 a la hospitalaria.

Pero todos los sondeos ponen también de manifiesto que en los últimos 10 años ha aumentado el grado de insatisfacción, sobre todo a expensas de las largas esperas para ser visitado, para ser ingresado para intervenciones quirúrgicas y para realizarse pruebas diagnósticas. Es decir, el problema de la sanidad pública, según los  usuarios, es el de su accesibilidad.

Las largas listas pueden verse agravadas por una falta de planificación y gestión de las mismas, o bien falta de equidad por que existan algunos usuarios que pasen delante de otros en la lista por ser recomendados, familiares de personal sanitario o VIPS.

Si analizamos la evolución de las listas de espera en Cataluña a partir del año 2000 observamos que las listas de los 14 procedimientos quirúrgicos monitorizados se ha reducido en el 2007 en un 19,8 por ciento y el tiempo de resolución medio se ha reducido en 1,4 meses, pero esta “media” esconde en ocasiones largas esperas en algunos pacientes o en algunos procedimientos determinados

En este trabajo se analizan las  posibles causas de las largas esperas para cirugía, unas son por incremento de la demanda, otras causas pueden ser por escasez de oferta, y otro grupo de causas pueden deberse a defectos del sistema de planificación, gestión  y forma de pago.

Todas estas causas influirán en las largas listas y serán necesarias medidas específicas para hacerles frente mas allá de los simples “planes de choque” (aumento de la oferta recurriendo a veces a pago por acto o al sector privado) que pueden llevar a resultados contrarios a los deseados. Estas medidas en su conjunto aran necesarios cambios importantes en la planificación y la gestión de todo el sistema y en la actitud de los profesionales y los ciudadanos para ser efectivas.

Palabras clave: sistema sanitario, calidad, accesibilidad, equidad, listas de espera.


The long waiting lists in public health care, a problem in improving quality (Abstract)

Citizens’ perception and opinion about the Spanish public health system continues to be good. Overall satisfaction with the health system was rated 6.5 out of 10 in the latest poll performed in Spain, while in Catalonia, the latest survey of user satisfaction with the public health system gave 7.6 for Primary Care and 8.2 for Hospital Care.

However, all the surveys also show that the degree of dissatisfaction has increased in the last 10 years, particularly with the long waits to get an appointment, to be admitted for surgery and to perform diagnostic tests. In short, in users’ opinion, the problem with public health is a lack of accessibility.

The long waiting lists may be further lengthened by lack of planning and management or to people jumping the queue through personal recommendation, or because they are relatives of health personnel or VIPS.

Upon analysing how the waiting lists have evolved in Catalonia since 2000, it is seen that the lists for 14 monitored surgical procedures have been reduced by 19.8 por ciento during 2007 and the average time from referral to surgery has been shortened by 1.4 months. However, this “average” sometimes conceals long waits by some patients or for certain procedures.

This paper analyses the possible causes of the long waits for surgery. One group of causes could be due to an increase in demand, another group could be due to the lack of supply, and a final group may be due to defects in the planning, management and payment system.

All of these causes will have an effect on the long lists and specific measures will be required to address them, above and beyond mere “contingency plans” (increasing the supply, sometimes resorting to payment per procedure or outsourcing to the private sector) that may have results that are contrary to those wished. If they are to be effective, such measures will require major changes in planning and management of the system as a whole and in health professionals’ and citizens’ attitudes.

Key words: health  system, quality, accessibility, fairness, waiting lists.


La percepción y la opinión del ciudadano sobre el sistema sanitario público en España y en Cataluña siguen siendo buenas. En España según los últimos sondeos realizados a los  ciudadanos por el “Barómetro Sanitario” del Ministerio de Sanidad sobre la satisfacción global del sistema  sanitario(1), esta era de un 6,5 sobre 10, mientras que en Cataluña la última encuesta de satisfacción de los usuarios del sistema público del año 2006 daba un 7,6 a la Atención Primaria y un 8,2 a la atención hospitalaria(2).

Pero todos los sondeos y encuestas ponen también de manifiesto que en los últimos 10 años ha aumentado el grado de insatisfacción, sobre todo debido a las largas esperas para ser visitado por el especialista, para ser ingresado para intervenciones quirúrgicas no urgentes y para realizarse pruebas diagnósticas(1,2,3). Es decir, el problema de la sanidad pública, según los ciudadanos y los usuarios, es el de su accesibilidad.

Todos los trabajos que tratan del tema de las listas de espera están de acuerdo en que lo importante para el usuario no es el volumen de la lista (que si sería importante para los gestores del sistema) sino el tiempo de espera y este está en relación directa con el “tiempo de resolución”  (relación entre el volumen de la lista y la actividad que se realiza). Así esperas de uno o dos meses en procesos no urgentes son generalmente aceptadas por los usuarios y los profesionales(4).

Pero las largas listas pueden verse agravadas, en algunos ciudadanos, por una falta de equidad en la gestión de las mismas, tanto por las diferencias entre áreas geográficas (unos ciudadanos se esperan mucho menos, por el mismo proceso, que otros de un territorio vecino), o bien falta de equidad por que existan algunos usuarios que se “cuelen” en la lista, por ser recomendados, familiares de personal sanitario, VIPS, etc. estos pueden esperarse menos que otros usuarios con mayor gravedad  de su sintomatología clínica(5).

Este problema de listas de espera es común en otros países con un sistema sanitario similar al Español (en Europa por ejemplo: Reino Unido y Dinamarca) aunque en algunos, con una buena gestión integral de las listas, han logrado reducir los tiempos de espera a un nivel aceptable(4).

En este trabajo analizamos la evolución de las listas de espera en el sistema sanitario público de Cataluña, fundamentalmente las quirúrgicas de las que existe mayor información disponible, i las posibles causas de estas largas esperas a fin de aportar elementos en el diagnóstico de estas esperas para poder aplicar un tratamiento correcto.

Evolución de las listas de espera en Cataluña

Analizando  la evolución de las listas de espera en Cataluña a partir del año 2000, año en el que se hacen visibles gracias a una carta de denuncia al periódico “La Vanguardia”del Dr. Alejandro Arís, jefe de servicio de cirugía cardiaca del hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona,  vemos que el problema de las listas de espera salta a la opinión pública y a nivel político lo que comporta que el gobierno autonómico priorice y monitorice 14 procedimientos quirúrgicos, algunos de los cuales tenían varios  años de espera y se establecen medidas para reducir las listas, medidas con un coste económico importante, hasta 1.154 millones de euros se dedican en el año 2001 al “plan de choque” de listas de estera(6).

Siguiendo la evolución de las listas de espera observamos que las listas de estos 14 procedimientos se ha reducido en el 2007 en un 19,8 por ciento  (de 66.567 pacientes en el año 2003 que es cuando aflora toda la lista real, hasta 53.358 en junio del 2007) y el tiempo de resolución medio se ha reducido en 1,44 meses (de 5,6 meses en el 2003 al 3,89 meses en 2007), pero esta “media” esconde en ocasiones largas esperas en algunos pacientes, en algunos procedimientos determinados y con diferencias regionales según hospitales, y por otro lado no sabemos que pasa con los otros procedimientos quirúrgicos que no están priorizados ni monitorizados.

En esperas para pruebas diagnosticas el Servicio Catalán de la Salud da la cifra de 180.000 personas en espera para 14 tipos de pruebas (siendo las de mas demora la RNM, ecografía abdominal y el TAC) con un tiempo de resolución medio de 139 días (año 2006)(2).

Análisis de las posibles causas de las largas esperas

Frente a esta situación debemos analizar profundamente las causas de estas largas esperas, ya que si no hacemos un buen diagnostico no podremos aplicar un tratamiento correcto. En este trabajo analizaremos nueve  posibles causas de las largas esperas para cirugía, unas son por incremento de la demanda: incremento de la población, aumento de la esperanza de vida,  aumento de la demanda de mayor calidad de vida y problemas de variabilidad en la indicación quirúrgica. Otras causas pueden ser por escasez de oferta: falta de inversiones y falta de recursos humanos en la década de los 90 y falta de eficiencia en la utilización de los recursos. Otro grupo de causas pueden deberse a defectos del sistema: planificación, gestión  y forma de pago, falta de coordinación entre los niveles de Atención Primaria y Hospitalaria, o a los intereses personales de algunos profesionales. Debemos tener en cuenta también que la propia lista larga genera mas lista, en muchas ocasiones innecesaria.

Todas estas causas influirán, en mayor o menor medida, en las largas listas y serán necesarias medidas específicas para hacerles frente mas allá de los simples “planes de choque” (aumento de la oferta recurriendo a veces a pago por acto o al sector privado) que pueden llevar a resultados contrarios a los deseados. Estas medidas en su conjunto aran necesarios cambios importantes en la planificación y la gestión de todo el sistema y en la actitud de los profesionales y los ciudadanos para ser efectivas.

Aumento de la demanda en los últimos años

El crecimiento de la población  en Cataluña

Después de un periodo de fuerte crecimiento demográfico de 1960 a 1975 vino un periodo de crecimiento lento en los 15 años siguientes, 1976-91, lo que es posible que indujera a los planificadores sanitarios a hacer previsiones de servicios por debajo de las necesidades de futuro(7) ya que en los últimos 11 años se ha pasado en Cataluña de 6.100.000 de habitantes con derecho (afiliados) al sistema sanitario público a 7.300.000, lo que significa un incremento de población del 19,6 por ciento (1,7 por ciento anual)(8). Este fuerte crecimiento, debido fundamentalmente al aumento de la natalidad y a la inmigración, ha incrementado de forma global las demandas al sistema (urgencias, visitas, pruebas diagnósticas) pero no es una causa importante en el incremento de las listas de espera quirúrgicas, ya que estas son fundamentalmente por patologías de gente mayor. Además, parece ser que los inmigrantes tienen una frecuentación del sistema sanitario muy inferior a la población española(9) y los españoles, según un estudio de la OCDE(10), son de los ciudadanos de los países desarrollados que mas frecuentan el sistema sanitario.

Aumento de la esperanza de vida

En los últimos 15 años se ha incrementado la media de la esperanza de vida de los españoles en 3,29 años, siendo esta en el año 2007 de 80,29 años, una de las mas altas de Europa(11). Es decir, tenemos mucha población vieja y este factor si es una causa directa del incremento de demanda sanitaria y también de incremento de las listas de espera quirúrgica por patologías crónicas y degenerativas.

Exigencia de mayor calidad de vida

Los ciudadanos de los países desarrollados, con las primeras necesidades sociales y económicas ya cubiertas y con un sistema sanitario público, demandan mayores medidas que aumenten su calidad de vida, este es un factor de aumento de la presión y las listas de espera del sistema que debe tenerse en cuenta. Pero es que esta mayor demanda en muchas ocasiones es inducida y no justificada sanitariamente (según criterios de evidencia científica de efectividad) Es lo que se ha venido en llamar la “medicalización” de muchos ámbitos de la vida que hasta hace poco no eran considerados enfermedades o procesos médicos(12) esta tendencia creciente a considerar enfermedades los problemas corrientes de la gente o factores de riesgo, es en muchas ocasiones fomentado por intereses económicos de grandes corporaciones del mundo sanitario (industria farmacéutica, de tecnología y utillaje de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, corporativos profesionales, etc). Este factor de “medicalización” seria tributario de otro trabajo de profunda investigación y reflexión.

Excesiva variabilidad en las indicaciones médicas

Los procedimientos de sustitución quirúrgica de cadera y rodilla por una prótesis nos pueden servir de ejemplo en el tema de la variabilidad. Estos son tratamientos importantes tanto por su frecuencia como por su coste, son procedimientos con un  crecimiento muy elevado en los últimos años, tanto por las causas que hemos analizado hasta ahora como por el propio efecto de los planes de choque para reducir las listas de espera.

En  Cataluña de 1992 al 2004 (12 años) se pasó de intervenir a 1.596 pacientes de prótesis de cadera a 7.786 pacientes y de 435 pacientes de prótesis de rodilla a 9.864 pacientes en el 2004 (la cadera se multiplicó por 5 y la rodilla por 22). Esto nos da unas tasas en Cataluña en el 2004 por 10.000 habitantes de 10,1 la prótesis de cadera y 13,4 la prótesis de rodilla(13)

Pero las tasas de estos procedimientos en toda España nos indican una gran variabilidad, así en un trabajo que recoge las tasas de nueve comunidades autónomas(14) describe unas tasas medias en el 2002 de 4,8/10.000 habitantes para la cadera y 7,8/10.000 habitantes la rodilla, pero con una amplia variabilidad de: 1,3 a 12,7 la cadera y de 0,97 a 20,5 la rodilla.

La variabilidad entre centros y entre áreas geográficas, que en definitiva es variabilidad entre los profesionales de la medicina, es un fenómeno complejo y común en todos los países y un exceso de variabilidad, no explicable por diferencias epidemiológicas entre los individuos, es en definitiva un problema de calidad asistencial, de ineficiencia, de equidad y puede ser causa de incremento injustificado de las listas de espera(15,16,17,18).

La variabilidad puede ser debida a diferencias entre los individuos (físicas o sociales), por diferencias en la oferta de servicios (a mas oferta mas indicaciones a veces no justificadas por la evidencia científica), por formas de pago y organización de la sanidad, y por la incertidumbre en la toma de decisiones médicas ya que no todos los procedimientos tienen demostrado su efectividad. Un procedimientos sanitario es adecuado cuando es necesario (en muchas ocasiones existe el problema de determinar el grado y el momento de la necesidad) y es mas coste efectivo que otros procedimientos disponibles.

Escasez de oferta

Falta de inversiones y disminución de recursos humanos en la década de los 90

En este apartado analizaremos, a manera de ejemplo, la evolución de los recursos de un gran hospital del Institut Català de la Salut que puede ser extrapolable a lo que ha sucedido  estos últimos años en los centros de esta institución.

El presupuesto de gastos de funcionamiento de este hospital entre 1998 y 2002 tubo un aumento acumulado del 13,65 por ciento mientras que el IPC acumulado de este período fue del 14,30 por ciento lo que supuso un crecimiento presupuestario por debajo del IPC(19).

Entre otras causas este déficit presupuestario venia dado por el descenso continuado de la plantilla de personal del hospital, ya que de 1990 al 2002 el hospital pierde 986 trabajadores, un 14,4 por ciento de su plantilla. Aquí se podría  aducir que quizás era un centro poco eficiente y con exceso de plantilla, pero en realidad el mismo hospital, con una política distinta y para hacer frente a toda la demanda creciente, del 2002 al 2005 recupera 452 trabajadores  (7,7 por ciento de aumento de plantilla)(19).

En cuanto a las inversiones (en obras de mejora, reposición de tecnología, etc.), si consideramos como estándar que el umbral de inversiones de un centro hospitalario debe ser de un 4 por ciento de su presupuesto de explotación, entre el año 1992 y el 2001 solo un año (1995) las inversiones superan esta cifra y a partir de 1998 las inversiones caen en picado, lo que produce al final de este período un déficit de 25 millones de euros. Una consecuencia de ello es que el 15 por ciento de la tecnología médica tenga mas de 20 años y un 35 por ciento más de 10 años(20)

Otra consecuencia de este déficit de inversiones es la obsolescencia y la falta de capacidad de servicios como quirófanos, salas de reanimación posquirúrgicas i  intensivos, urgencias, equipamientos diagnósticos, etc. que dificulta el hacer frente a la demanda creciente y es causa directa del incremento de las listas de espera.

Este déficit se reconoce con el gobierno catalán presidido por Pasqual Maragall en el que el presupuesto sanitario de Cataluña aumenta del 2004 al 2006 en un 42 por ciento(21)  con programación por parte del Servei Català de la Salut de inversiones para el periodo 2004-2012 de 4.246,6 millones de euros, estando en el 2007, obras acabadas por valor de 761 millones y en ejecución 1.048 millones(2)

Falta de eficiencia en la utilización de los recursos

Si además de la escasez objetiva de oferta, los recursos existentes son poco eficientes y están infrautilizados esto incrementa la incapacidad del sistema para hacer frente a la demanda creciente, un ejemplo de ello es el funcionamiento casi exclusivo en horario de mañanas de muchos hospitales del ICS (fundamentalmente quirófanos no urgentes y consultas externas). Si el bloque quirúrgico funcionara de mañana y tarde (como en la sanidad privada) se podría doblar el número de intervenciones, pero esto no es fácil y requiere una gran capacidad de gestión y mayores recursos, como el aumento de los servicios de esterilización, reanimación postquirúrgica, mayor número de camas o mejor gestión de las mismas disminuyendo la estancia media de los pacientes, disposición de camas de convalecencia en centros concertados y mayor número de profesionales(22).

Déficit de planificación, gestión y forma de pago

Planificación, gestión sanitaria y gestión clínica

Existen diferencias tanto en el volumen de las listas de espera como en la actividad quirúrgica de estos procedimientos por áreas geográficas con poblaciones similares, esto puede deberse a la variabilidad profesional que ya se ha comentado o a diferencias en la oferta debido a los presupuestos de implantes protésicos cerrados y durante años generalmente insuficientes, es decir, cada centro tenia un presupuesto de prótesis que cuando se terminaba los pacientes en lista debían esperar al año siguiente.

Este factor junto al sistema de pago por actividad, son formas incorrectas de planificar y gestionar las listas de espera, el pago por actividad y los planes de choque está descrito que pueden incluso incrementar las listas(23,24,25) lo mas correcto seria la forma de pago por “necesidad”, es decir, una forma de pago capitativo en cada territorio corregido por las características epidemiológicas de la población.

Existía además una falta de información uniforme e integrada sobre las listas de espera, de manera que un mismo paciente se había apuntado en  dos e incluso tres centros sanitarios (debido precisamente a las largas listas) lo que solo hacia que incrementarlas, incluso muchos pacientes, hasta un 20 por ciento,  cuando eran llamados para intervenir no se presentaban por estar ya tratados en otro centro (o en la sanidad privada)(26).

Cuando afloraron las listas de espera la existencia de “guías clínicas” de indicación, basadas en la evidencia científica de cada procedimiento y criterios explícitos de prioridad dentro de las listas además de la antigüedad, era muy limitada y poco homogénea entre los diversos servicios clínicos(18) lo que incrementaba la variabilidad ya comentada e incluso toleraba faltas de equidad en los tiempos de acceso al tratamiento, ya que al no estar establecidos y aceptados unos criterios objetivos y explícitos, personas con influencia en el sistema (personal  sanitario o sus familiares y recomendados, VIPS, etc) podían pasar por delante de otros ciudadanos con mayor necesidad o mayor tiempo de espera(27).

Falta de coordinación entre los niveles asistenciales de hospital y atención primaria

Otra causa de sobrecarga del sistema sanitario y déficit de accesibilidad es la mala coordinación entre los distintos niveles asistenciales, historias clínicas distintas y repetidas, exploraciones complementarias duplicadas, derivaciones de un nivel al otro innecesarias, largos tiempos de espera para el especialista del hospital y existencia en muchas áreas sanitarias de especialistas dependiendo aun de atención primaria, sin vinculación al hospital, siendo un nivel intermedio innecesario.

Estos son algunos de los problemas que conlleva esta falta de coordinación. No es infrecuente que el paciente derivado para una consulta desde atención primaria al hospital deba esperar incluso seis meses para realizar esta primera visita y según la opinión de los especialistas del hospital hasta en un 20 por ciento de estos pacientes  no existía motivo para ser derivados, esto sobrecarga las consultas externas y los servicios de urgencias.

En una encuesta que se realizó a los médicos de familia de 18 equipos de atención primaria de Barcelona sobre el grado de conocimiento y satisfacción que tenían de los especialistas de su hospital de referencia(28) estos manifestaban en un 66 por ciento que consideraban al hospital experto y que trataba satisfactoriamente a sus pacientes, pero en un 88,1 por ciento los médicos de familia no se relacionaban ni conocían a los especialistas y un 95,2 por ciento solicitaban sesiones y protocolos conjuntos .

Esta situación viene dada por la nula o mala implantación, en zonas de Cataluña y especialmente en Barcelona ciudad, de la Reforma de la Atención Primaria (RAE) ya aprobada en 1985 y la integración de los especialistas al hospital en 1990(29). Actualmente con el ensayo en algunas zonas de gerencias únicas (hospital-primaria) puede mejorar esta situación.

Intereses personales de algunos facultativos

Está descrito también que cuando el profesional trabaja a la vez en el sector público y en privado, esto puede comportar un servicio mas deficiente en el sector público y puede ser causa de tener mayor lista de espera(30).

Algunas acciones para hacer frente a las listas de espera

Primero y muy importante, después de analizar las diversas causas que pueden producir listas de espera, debemos comprender que para disminuir los tiempos de espera y mejorar la accesibilidad al sistema sanitario público de una manera prolongada y sostenible no son convenientes los “planes de choque”, es decir, el aumento de la oferta aislada y menos si esta es indiscriminada en el sistema o concentrada en los centros con mayores esperas, sin un análisis profundo de la causa de las esperas. Si los planes de choque deben sostenerse en el pago por actividad a los profesionales o debe recurrir a la sanidad privada, estos planes de choque son contraproducentes y está demostrado que tienen un efecto rebote aumentando la demanda (y por tanto la lista) aunque a corto plazo puedan disminuir algo el tiempo de resolución. Además estos planes ponen en tensión a toda la organización del centro sanitario pudiendo tener consecuencias negativas en los ingresos o la atención a otras patologías o a las urgencias(23,24,25).

El camino para abordar las listas de espera es complejo y se basa en un buen análisis de las causas y en una actuación a tres niveles: el de la planificación territorial y la forma de pago; los planes de gestión globales de listas, que afectan a toda la organización y los recursos de cada centro sanitario y la modificación de prácticas clínicas ineficientes, indicaciones médicas sin suficiente evidencia científica y actuaciones que no respetan la equidad dentro del sistema (4, 15, 22, 26, 31, 32).

Necesidad de cambios en la planificación y la gestión de los servicios sanitarios

Para planificar bien los servicios sanitarios en el territorio y asegurar que estos responderán con calidad a las demandas de los ciudadanos, es mejor un modelo que estudiadas las necesidades en salud, integre en una misma gestión la asistencia primaria, la hospitalaria y la socio sanitaria, de manera que se atienda a la necesidad en el nivel óptimo, el mas cercano posible al ciudadano y mas eficiente para la salud. Esto significa: historia clínica única, protocolos y guías clínicas unificadas, pruebas diagnósticas no duplicadas y buen diálogo y coordinación entre niveles asistenciales.

Otro cambio importante para mejorar es el pago a los servicios sanitarios por parte de las autoridades sanitarias, no por actividad realizada sino pago caritativo, por número de habitantes y sus características demográficas (edad, genero, inmigración, etc) y necesidades específicas en salud. Este análisis puede concretarse en tasas recomendadas de determinados procedimientos (pudiéndose comparar con sistemas sanitarios eficientes de otros países).

En este proceso de planificación y gestión de los servicios sanitarios de un territorio es necesario dar cabida a la participación activa de los ciudadanos mediante mecanismos explícitos de representatividad de la comunidad.

Necesidad de planes de gestión globales de las listas de espera

Para hacer frente con eficacia a las listas de espera primero debemos tener la información veraz, al día, por centros sanitarios y agregada a nivel autonómico, depurando periódicamente estas listas (recordemos que hasta un 20 por ciento de los pacientes en lista largas cuando son llamados no acuden por diversos motivos), evitando pacientes apuntados en varias listas, etc. Así podremos gestionar la demanda y ofrecer, si es preciso, a los pacientes centros con menos lista.

Para hacer frente a las necesidades marcadas por la planificación y la demanda quizás debamos incrementar la oferta: de horas de quirófano, de visita, de pruebas diagnósticas, etc. Para ello deberemos asegurar todos los dispositivos y recursos necesarios: quirófanos, salas de reanimación posquirúrgica, servicio de esterilización, mayor número de camas, que puede conseguirse disminuyendo la estancia media con recursos domiciliarios o centros de convalecencia, aumento de la cirugía sin ingreso, etc.(22)

Pueden conseguirse mas horas de oferta aumentado la actividad de tardes, generalmente muy poco utilizadas en los grandes centros hospitalarios públicos, este aumento de la oferta (actividad quirúrgica de tardes por ejemplo) no debe ir ligado al pago por acto a los profesionales, está descrito que este puede ser un sistema perverso que puede disminuir la eficiencia de las jornadas de mañana o incluso incrementar la lista de espera de algunos profesionales(33).

Necesidad de mejora de la gestión clínica

Deberá reducirse la variabilidad médica en las indicaciones mediante la elaboración conjunta, hospital-atención primaria-pacientes,  de guías clínicas de las patologías y los procesos mas frecuentes. Guías basadas en la mejor evidencia científica del momento y en todo caso en el consenso.

Otra medida eficaz será la de priorizar el orden de la lista, además de por antigüedad, por criterios de necesidad sanitaria y social, es decir por gravedad y por criterios sociales asociados(34,35). Este seria un buen camino, si se siguen los criterios para programar la cirugía, para evitar las faltas de equidad en el acceso ya comentadas.

La experiencia demuestra(22) que tanto las guías clínicas como los criterios objetivos de priorización pueden ser poco cumplidos por parte de algunos profesionales, esto requerirá auditorias periódicas en los centros sanitarios y quizás ligar el cumplimiento de estos protocolos, aquí si, a incentivos anuales a los buenos profesionales.

Vemos pues que todo el conjunto de estas medidas requerirán cambios profundos en la planificación y la gestión del sistema sanitario y en la actitud y la practica clínica de los profesionales, en definitiva la falta de calidad actual del sistema, en lo que a accesibilidad se refiere, es una oportunidad para mejorar nuestro sistema público de sanidad y con ello la satisfacción de los pacientes y de los profesionales.

Notas

1.  El País. 28 de marzo de 2007

2.  Servei català de la Salut

3. El País. 2 de octubre de 2007

4.  Espallargues M.y cols. 2000

5.  Peiró S. 2000

6.  La Vanguardia. 19 abril 2001

7.  Plà de Salut de Catalunya 1999-2001

8.  Memoria activitats 2006

9.  El País. 13 noviembre 2007

10.  La Vanguardia. 14 noviembre 2007

11.  La Vanguardia. 30 octubre 2007

12.  Marquez S; Meneu R. 2003

13.  Allepuz A, y cols. 2006

14.  Grupo VPM de la Red IRYSS. 2005

15.  Peiró S. 2000

16.  Peiró S.y cols. 2005

17.  Martí-Valls J. Y cols 2000

18.  Pons JMV. Y cols 1999

19.  Memorias 1990, 2002, 2005. Hospital Universitari Vall d'Hebron (HUVH)

20.  HUVH. 2004.

21.  Diario Médico 30 de octubre de 2007

22.  Martí-Valls J. y cols. 2006

23.  Pope C. 1992

24.  Nordberg M y cols. 1994

25.  Newton JN. 1995

26.  Martí-Valls J. 2002

27.  Pell JP. Y cols. 2000

28.  Martí-Valls J. Y cols. 2007

29.  Generalitat de Catalunya. Decret 84/1985 y Decret 284/1990

30.  Decoster C y cols. 1999

31.  Bernal E. 2002

32.  Martin M. 2003

33.  Marquez S. Y Portella E. 1994

34.  Hardorn DC. y Holmes AC. 1997

35.  Espallargues M. Y cols 2002

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© Copyright Josep Martí Valls, 2008
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Referencia bibliográfica:

MARTÍ VALLS, Josep. Las largas esperas en la atención sanitaria pública, un problema de pérdida de calidad. Scripta Nova. Revista Electrónica de Geografía y Ciencias Sociales.  Barcelona: Universidad de Barcelona, 1 de agosto de 2008, vol. XII, núm. 270 (102). <http://www.ub.es/geocrit/sn/sn-270/sn-270-102.htm> [ISSN: 1138-9788]