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Unitat d´Oftalmologia |
Entendemos por enfermedades degenerativas de la conjuntiva aquellas patologías derivadas de las alteraciones progresivas de la conjuntiva propias de la edad adulta y la vejez. Con el paso de los años, ésta se muestra menos transparente y homogénea, pierde su elasticidad y adquiere una pigmentación amarillenta. Estas degeneraciones pueden ser primitivas, o secundarias a una inflamación de intensidad y duración variables. Según la zona que afecten podemos clasificarlas en:
1) DEGENERACIONES EPITELIALES.
1.1) Xerosis. Consiste en la queratinización del epitelio conjuntival. Puede originarse en cualquier punto de la conjuntiva, tanto bulbar como palpebral. Da lugar a zonas de opacificación que pueden ser puntuales, o bien extenderse sobre la totalidad de la conjuntiva e incluso sobre la córnea. Las causas más frecuentes que producen xerosis son: una avitaminosis A, la exposición excesiva de la conjuntiva al aire, conjuntivitis graves, quemaduras, radiaciones ( radioterapia )...
1.2) Concreciones. Son pequeños depósitos de calcio o de materiales producto de la degeneración celular acumulados en invaginaciones del epitelio. Suelen formar manchas de color amarillo o blanquecino en la conjuntiva palpebral de individuos de edad avanzada. Generalmente son asintomáticas, aunque si protruyen a través del epitelio pueden irritar o lesionar la córnea dando lugar a una sensación de cuerpo extraño. Es entonces cuando está indicada su extirpación con una aguja de cuerpos extraños después de la instilación de un anestésico local.
1.3) Simbléfaron. Son adherencias totales, en forma de puente, entre la conjuntiva bulbar y palpebral como consecuencia de la pérdida de revestimientos epiteliales en áreas opuestas de conjuntiva. Estas uniones producen un bloqueo de los párpados, que quedan adheridos al globo ocular. Puede afectar a ambos párpados, pero generalmente es más frecuente en el inferior; a veces alcanza parte de la córnea. Las principales causas responsables de su aparición son causticaciones químicas o físicas, tracoma, conjuntivitis membranosa, eritema multiforme ( Sd. de Stevens-Johnson ), complicaciones posquirúrgicas y deficiencias inmunológicas ( pénfigo ocular ). Se establece una situación en la que los párpados no pueden cumplir con su función de protección del globo ocular donde, por exposición, puede aparecer desecación e incluso opacificación corneal, disminución del número de células caliciformes conjuntivales y atresia de los orificios de los conductos de las glándulas lacrimales principales y accesorias. Con frecuencia restringe los movimientos oculares y produce diplopía. El tratamiento quirúrgico consiste en la eliminación de las adherencias y posterior protección de la córnea con una lente de contacto blanda. Si es necesario puede sustituirse la conjuntiva dañada por un injerto de mucosa bucal o conjuntiva del otro ojo. En algunos casos se emplean corticoides y citostáticos ( fluoruracilo ) con resultados que varian de unos pacientes a otros.
2) DEGENERACIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO.
2.1) Elastosis senil. Se entiende por elastosis senil la aparición de fibras elásticas degeneradas en individuos ancianos. Puede dar origen a una ulceración límbica. Debe realizarse siempre, mediante el estudio anatomopatológico, el diagnóstico diferencial con un epitelioma.
2.2) Pinguécula. Nódulo o masa ovalada, ligeramente elevada, de color blanco amarillo. Se localiza sobre la conjuntiva bulbar, en el área de la hendidura palpebral, adyacente al borde nasal o, en un número inferior de casos, a la zona temporal del limbo. Las lesiones, que suelen ser bilaterales, constituyen en algunos casos un antecedente patológico que precede a la aparición de un pterigión. Es extraordinariamente frecuente a partir de la cuarta década de la vida. En la enfermedad de Gaucher puede aparecer una pinguécula triangular de color marrón. * Histología. Se caracteriza por el acúmulo de fibras colágeno del estroma conjuntival fragmentadas y degeneradas que se acompaña de una disminución en el grosor del epitelio suprayacente. En muy raras ocasiones se calcifica. * Cuadro clínico. No da origen a ningún tipo de molestias. * Tratamiento. Dado su lento crecimiento rara vez requiere tratamiento quirúrgico. Su extirpación está indicada por problemas estéticos. En ciertos casos de pingueculitis pueden administrarse corticoides débiles locales ( prednisolona al 0,12% ).
2.3) Pterigión. Formación carnosa, por lo general bilateral y de aspecto triangular constituida por tejido conjuntivo fibrovascular cuyo vértice o cabeza invade la córnea desde la conjuntiva. Suele desarrollarse a partir de pequeñas opacidades corneales próximas al limbo nasal, aunque en raras ocasiones también puede originarse desde el lado temporal de la córnea. Es típico de climas cálidos y secos, sobre todo de ambientes polvorientos o arenosos y muy soleados donde son frecuentes las ventiscas, por lo que se cree que es debido a la irritación conjuntival producida por la luz ultravioleta y el viento en individuos que pasan mucho tiempo a la intemperie ( granjeros, pastores, albañiles, talladores de piedra, etc. ). Se ha podido comprobar que existe también cierto componente hereditario. Cuando su aparición es reciente está ricamente vascularizado y tiene un color rojo; cuando hace tiempo que se ha establecido adopta la apariencia de una membrana blanca. En algunas ocasiones puede observarse en el epitelio corneal un depósito de hierro, anterior a la cabeza del pterigión, conocido como línea de Stoker. Se diferencia de la pinguécula en que ésta se limita únicamente a la conjuntiva.
* Histología. Se caracteriza por proliferación o adelgazamiento del epitelio conjuntival constituido por células disqueratósicas que recubren el pterigión, degeneración elastoide por degradación colágena subepitelial, disolución de la membrana de Bowman y destrucción de la lámina corneal superficial. El estroma contiene linfocitos, células plasmáticas e inmunoglobulinas Ig G y E.
* Cuadro clínico. El pterigión puede manifestarse como una formación estable - asintomática - o lentamente progresiva, que invade la córnea desde la conjuntiva provocando deformaciones corneales. Si en su evolución alcanza el área pupilar puede producir alteraciones visuales que comprometan la visión. La retracción cicatricial a la que da origen puede restringir los movimientos del globo ocular hacia fuera. A veces ocasiona diplopía. Inicialmente puede manifestarse como una conjuntivitis crónica, aunque en la mayoría de los casos los pacientes consultan por problemas estéticos.
* Tratamiento. El tratamiento del pterigión puede ser:
a) Médico. Consiste en evitar su progresión protegiendo los ojos del sol y el viento mediante el uso de gafas oscuras y tratando las constantes conjuntivitis derivadas de la retención de partículas y materiales extraños en los repliegues conjuntivales.
b) Quirúrgico. Está indicado cuando el pterigión avanza hacia el eje visual, o bien por motivos estéticos.
Se han mostrado útiles en la prevención de recidivas:
a) la aplicación postoperatoria de radiaciones beta y rayos de Bucky y/o gotas tópicas de tiotepa. Cabe tener presente que las fuentes de rayos beta aplicadas sobre el limbo esclerocorneal pueden inducir una catarata sectorial.
b) la utilización de la técnica quirúrgica de la esclera descubierta ( escisión de la lesión conjuntival y posterior sutura de la conjuntiva directamente a episclera, dejando una zona de esclerótica de forma aproximadamente triangular descubierta ).
c) el tratamiento precoz con láser de argón.
2.4) Pseudopterigión. Adherencia inflamatoria que va desde la conjuntiva hasta la córnea, secundaria a un traumatismo o inflamación corneal, a una úlcera marginal, a una conjuntivitis membranosa, blenorrágica o diftérica, a una quemadura, a la excisión de una neoformación, etc. Puede localizarse en cualquier punto del limbo esclerocorneal y no es progresivo. Se distingue del verdadero pterigión en que es posible pasar una sonda fina por debajo de la inserción conjuntival en el limbo. Si produce alteraciones visuales o estéticas puede realizarse su excisión quirúrgica que consiste en separar el ápex o pliegue de la conjuntiva de su inserción corneal, devolviendo la conjuntiva a su posición normal.
2.5) Amiloidosis. Consiste en el depósito transparente y homogéneo de sustancia hialina en las células de diversos tejidos y órganos del cuerpo, entre ellos la conjuntiva, en procesos patológicos muy variados. La sustancia amiloide está compuesta por proteínas caracterizadas por sus propiedades tintoriales: son acidófilas, PAS-positivas, adoptan un color violáceo con colorantes metacromáticos y tienen afinidad por el colorante rojo Congo. Aparece siempre en el contexto de una amiloidosis generalizada, bien sea:
a) Primaria*amiloidosis generalizada asociada a una enfermedad predisponente conocida, como por ejemplo: infecciones crónicas ( tuberculosis, osteomielitis, sífilis, bronquiectasias ), enfermedad inflamatoria crónica ( artritis reumatoide, colitis ulcerosa, lupus eritematoso ), o acompañando alguna neoplasia.
b) Secundaria*amiloidosis generalizada no asociada a patología predisponente alguna. Clínicamente se manifiesta en forma de: una conjuntiva amarillenta y aumentada de grosor que se acompaña de un engrosamiento y endurecimiento indoloro de los párpados. La excisión quirúrgica de las lesiones mejora el estado del paciente, pero el índice de recidivas es extraordinariamente elevado. La degeneración hialina de la conjuntiva es un fenómeno excepcional cuyo diagnóstico es esencialmente histológico.
3) DEGENERACIONES VASCULARES.
3.1) Hemorragia subconjuntival o Hiposfagma. Colección hemorrágica superficial producida por la rotura de un pequeño vaso conjuntival, de color rojo intenso, límites netos y sin signos inflamatorios. Por lo general es unilateral y de aparición repentina. Puede ocurrir a cualquier edad. No existe dolor y la agudeza visual está conservada. La hemorragia se reabsorve espontáneamente en un plazo de 2 a 3 semanas, por lo que no suele requerir de ningún tipo de terapéutica. Existen múltiples causas responsables, como accesos de tos intensa o estornudos ( maniobras de Valsalva en general ), traumatismos, sobresfuerzos, etc. Cuando la hemorragia es bilateral o recurrente deben descartarse otras alteraciones vasculares ( hipertensión arterial, anemia, diabetes, discrasias sanguíneas ).
3.2) Linfangiectasias. Son conductos linfáticos pequeños, tortuosos y dilatados, localizados en la conjuntiva bulbar. Su sintomatología es muy escasa. En general no se indica tratamiento alguno excepto si son irritantes o causan problemas estéticos, en cuyo caso pueden extirparse o cauterizarse.
Comentaris: jrfonten@medicina.ub.es. Última actualització: 2 de juliol de 1997.