Unitat d´Oftalmologia

EMBRIOLOGIA I ANATOMIA L'esclera és una estructura que deriva, embriològicament, d'una condensació del mesoderm a la cinquena setmana de gestació.

L'esclera o escleròtica és la capa més externa i resistent del globus ocular (GO). Recobreix unes 5/6 parts del GO. És de color blanquinós i densa perque està més hidratada que la còrnia. Es continua anteriorment amb la còrnia i posteriorment amb la duramare, que recobreix el Nervi Òptic. La zona d'unió entre esclera i còrnia s'anomena limbe esclerocornial. Podem parlar de diferents orificis:

- ORIFICI ANTERIOR: en realitat no es tracta estrictament d'un orifici sinó de la zona d'unió de l'esclera amb la còrnia (limbe esclerocornial). En aquest nivell les Artèries Ciliars Llargues (anteriors), procedents de l'orifici posterior, formen el cercle major de l'iris. Uns 4mm. per darrera el limbe atravessen l'esclera i donen lloc a plexes vasculars prop de l'inserció dels músculs rectes.

- ORIFICI POSTERIOR: no és una solució de continuitat sinó un aprimament escleral, on les fibres elàstiques i de col.làgena es distribueixen formant el que es coneix com làmina cribosa. Aquesta làmina té múltiples orificis per on passen els vasos retinians i els filets del nervi òptic. Al voltant de la làmina cribosa hi ha uns orificis per on entren les Artèries Ciliars Curtes (posteriors, que formaran el plexe coroideu) i les Llargues (que recorreran interiorment tota la longitud de l'escleròtica fins a la part anterior on formen el cercle major de l'iris. - A nivell de l'equador hi ha 4 orificis per on passen les Venes Corticoses, que formen els plexes superior, inferior, nasals i temporal.

*FUNCIONS: - Protecció de les estructures internes del GO. - Manteniment de la forma del GO, formant l'exoesquelet.

*ESTRUCTURA: - Epiesclera - Estroma - Làmina fusca

HISTOLOGIA L'escleròtica té un gruix variable:

L'epiesclera és una capa situada per sota la conjuntiva i formada per teixit conjuntiu laxe i vasos que nutreixen l'esclera. L'estroma és format per feixos aplanats de fibres de col.làgena distribuides en diferents direccions, paral.lelament a la superfície. Entre elles hi ha xarxes de fibres elàstiques. També s'hi troben cèl.lules fibroblasts plans i allargats, melanòcits a les capes més profundes (sobretot prop de l'entrada del nervi òptic) i limfòcits. Externament està envoltada per un teixit fibroelàstic dens anomenat càpsula de Tenon, on s'hi inserten els tendons dels músculs oculars. Entre l'escleròtica i la coriodes hi trobem una capa de teixit conjuntiu laxe amb xarxes elàstiques, fibroblasts i un gran nombre de melanòcits. És la làmina fusca.

PATOLOGIA ESCLERAL Independentment de la seva etiologia la reacció inflamatòria de l'esclera és similar. Els teixits circundants (l'epiesclera i la coroides) hi tenen un paper molt important degut a que l'esclera és una estructura quasi avascular i acel.lular. En tots els casos la reacció és granulomatosa amb necrosis fibrinoide. La infiltració cel.lular depèn de l'etiologia del procés. La inflamació és la patologia més freqüent. Sol ser bilateral i recurrent i només produeix alteració de la visió si s'afecta la còrnia o l'úvea posterior.

*EPIESCLERITIS És la inflamació de l'epiesclera. És una inflamació lleu bastant freqüent, que es dóna en gent jove. És autolimitada i en la majoria dels casos són primàries (sense causa coneguda). No sol tenir relació amb malaltíes de la col.làgena. Mai progressa cap a escleritis veritable. Clínicament distingim:

a)EPIESCLERITIS SECTORIAL: és la més característica. La inflamació apareix en un sector de l'esclera molt ben definit, sovint a l'obertura palpebral. Apareix com un eritema sectorial (és de color vermell fosc) amb una inflamació de la conuntiva que hi ha per sobre amb sensació de cos estrany. Cedeix amb antiinflamatoris. Dura uns 10 dies.

b)EPIESCLERITIS NODULAR: forma una tumoració que sobresurt i sol tenir una evolució més llarga. Ël tractament és amb corticoides perque és més reàcia als AINEs. Cal anar amb compte perquè els cortis per via tòpica poden provocar glaucoma en gent predisposada (miops i persones amb antecedents familiars) a les tres setmanes del tractament.

c)EPIESCLERITIS DIFUSA: la delimitació no és clara. El tractament és amb AINEs.

*ESCLERITIS És una inflamació de l'estroma i secundàriament afecta l'epiesclera i la conjuntiva. És menys freqüent que l'episcleritis i sol afectar més a les dones entre els quaranta i seixanta anys perquè sovint s'associa amb malaltíes de la col.làgena com l'artritis reumatoide. L'escleritis és una malaltia ocular molt greu que pot provocar la pèrdua de l'ull mentre que en l'epiescleritis això no passa. La causa més freqüent d'escleritis són les malalties del col.lagen, especialment l'artritis reumatoide en la forma de l'escleromalàcia perforant, i les artropaties com l'espondilitis anquilopoiètica. Altres etiologies poden ser: TBC, lues , herpes zoster, la malaltia de Reiter, la presència de focus sèptics, la colitis ulcerosa, la malaltia de Crohn, idiopàtica...

*Morfològicament distingim:

*Clínicament distingim:

a)ANTERIOR: la instauració és d'uns dies. Es caracteritza per: - un dolor profund difús i perforant irradiat al voltant de l'òrbita. - inflamació ocular que es presenta amb una coloració vermell blavosa, podent ser sectorial o difusa. - edema escleral. - edema epiescleral amb vasodilatació que es pot acompanar d'àrees de necrosi d'aspecte grisós. - fotofòbia. - llagrimeig (més important que en l'episcleritis). La forma més greu és la necrotitzant que s'inicia amb una inflamació sectorial, amb àrees avasculars i va progressant al voltant del pol anterior. Sol associar-se a un aprimament escleral i pot arribar a la perforació del globus. Quan l'esclera s'aprima molt protueix el cos ciliar i la coroides i les fibres de l'esclera s'allarguen formant-se l'estafiloma (dilatació esclera degut al debilitament de l'esclera). Aquesta forma necrotitzant és crònica i presenta moltes complicacions. També hi ha les formes nodular i difusa.

b)POSTERIOR: és poc freqüent. Es dóna en malalts amb artritis reumatoide. Afecta l'eclera en el pol posterior, la coroides i inclús la retina. Dóna moltes complicacions i es tracta amb Dexametasona. La clínica és: - edema palpebral. - quemosi conuntival. - proptosi. - disminució de la motilitat ocular. - dolor intens. Pot anar acompanyat d'uveitis posterior, coroiditis, edema maculopapil.lar i fins i tot desprendiment de retina.

*TRACTAMENT DE L'ESCLERITIS: l'eficàcia del tractament es valora fent un seguiment del dolor. S'usen corticoides per via general i tòpica (no per via subconjuntival perquè poden perforar el globus ocular).

*COMPLICACIONS: normalment apareixen en les formes necrotitzants. Entre elles cal destacar: - aprimament escleral (estafiloma). - glaucoma. - uveitis. - cataracta. - desprendiment de retina. - alteracions corneals...

*ESCLEROMALÀCIA PERFORANS

És una forma d'escleritis necrotitzant sense inflamació. Hi ha una pèrdua de tipus sectorial de l'epiesclera. En aquestes zones apareixen unes àrees necròtiques d'un color blanc grogós. Això pot evolucionar i llavors l'esclera desapareix i deixa al descobert la úvea, anomenant-se llavors escleromalàcia perforans. Sol afectar predominantment a dones malaltes d'artritis reumatoide. *TRACTAMENT: s'usa dexametasona o substàncies immunosupresores. En cap cas no s'han d'utilitzar corticoids.

Comentaris: jrfonten@medicina.ub.es. Última actualització: 21 de juliol de 1997.