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Unitat d´Oftalmologia |
Se trata de una inflamación de la úvea posterior, es decir que afecta a la coroides. Aunque con frecuencia suele ser Coroidorretinitis (se le suma una inflamación de la retina). En esta zona hay tres estructuras que están muy próximas: -nervio óptico. -retina. -coroides. Es muy infrecuente que una afección sólo afecte a Coroides: suele afectar a más de una estructura. De todas las alteraciones que puede sufrir la úvea ( malformaciones congénitas, inflamaciones, tumores, etc.) en la práctica médica general, las afecciones inflamatorias de la úvea son las más frecuentes. Suele aparecer entre los 20 y los 50 años. Es rara en personas de edad avanzada (en su caso, habrá que pensar en una causa subyacente, como : desprendimiento de retina, un melanoma, etc). En niños y en adolescentes se presentan formas específicas. Se deberá hacer el diagnóstico diferencial con: Retinoblastoma, Melanoma y Linfoma histiocítico, todos ellos tumores oculares que pueden confundirse con coroiditis ya que también presentan signos inflamatorios. Como las uveítis suelen estar relacionadas con enfermedades sistémicas, en el interrogatorio se deberá prestar atención a : -posible drogodependencia (relacionada con infecciones oportunistas), -contacto con gatos o tener el hábito de comer carne cruda (relacionada con toxoplasmosis), -indagar sobre promiscuidad sexual (SIDA, Enfermedad de Reiter, sífilis ).
Y en la anamnesis por aparatos: -Alteraciones del sistema inmune ( como los provocados por tratamientos inmunosupresores, SIDA, etc.) -Artropatías. -Alteraciones genitourinarias ( Síndrome de Behçet, sífilis, enfermedad de Reiter). -Enfermedades gastrointestinales ( Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad de Whipple).
Clasificación: I- Extensión: -circunscrita. -multifocal. -difusa. -geográfica. II- Forma: -nodular. -exudativa. -etc. III- Según la zona que se afecte primero: -coroiditis. -retinitis. -coriorretinitis. -retinocoroiditis. Síntomas: Puede no haber síntomas y el descubrimiento hacerse de forma casual, (generalmente estos casos los halla el oftalmólogo y no el médico general). O bien: 1) Descenso de la agudeza visual (si se afecta la mácula). Habrá pérdida de la visión casi completa y es irrecuperable. 2) Miodesopsias. 3) Vitritis: turbidez del vítreo. 4) Metamorfopsias, pues hay una tracción sobre la mácula y los fotoreceptores son desplazados, con lo cual el enfermo refiere una deformación de las imágenes. 5) Escotomas: son alteraciones del campo visual. Si es en mácula, será un escotoma central.
Signos: Para encontrar signos que nos lleven al diagnóstico, se deberá dilatar la pupila y observar el fondo de ojo (pues la simple exploración del ojo puede ser absolutamente normal). 1) Se verá un fondo de ojo de color amarillento o blanquecino ( cambio de color de una zona de la retina), que nos indica un proceso agudo, con bordes que suelen estar mal definidos. 2) Edema de retina. 3) Vasculitis retiniana (se le llamará periarteritis, si afecta a arterias, o periflebitis, si afecta a venas. La acumulación de exudados en esta última dará lugar a "exudados en gota de cera".) 4) Papilitis (inflamación del nervio óptico). 5) Hemorragia vítrea , como consecuencia de neovascularización (en sarcoidosis).
Características según la zona que afecte:
A- Si es circuscrita: -focos que cambian de color, en un sitio determinado. -si afecta a mácula: descenso de la agudeza visual. escotoma central. -edema de retina. B-Si es multifocal: -múltiples focos afectados. -descenso de la agudeza visual. -edema de retina. -papilitis. Puede evolucionar hacia retinopatía pigmentaria: Al degenerar la retina, el epitelio pigmentario de la retina libera pigmento y se deposita en forma de espículas óseas. El proceso agudo es de color blanco amarillento, mientras que la cicatriz es de color blanquecino con manchas negras (acúmulos de pigmento, sobre todo en los bordes que ahora ya son definidos). Es típica de Toxoplasmosis. C-Si es difusa: Es la peor de todas: afecta a toda la coroides. Se observará: -descenso de la agudeza visual. -edema de retina. -papilitis.
Por lo general, las uveítis posteriores suelen ser Granulomatosas. Esto es importante para orientarnos de cara a su etiología. Son de instauración subaguda y los síntomas son algo más leves en su intensidad que en las "No Granulomatosas". También la inyección periquerática es menos evidente que en las anteriores. Presentan precipitados queráticos gruesos (llamados "en grasa de carnero") . Hay presencia de nódulos iridianos y en la cámara anterior se hallan células.
Tratamiento: Cuando no se encuentre la etiología concreta que esté causando esta inflamación, entonces se procederá a instaurar un tratamiento inespecífico, cuyo objetivo principal será evitar la aparición de complicaciones. Este se basará en: -Corticoides: por vía oral o por vía parenteral o en inyecciones perioculares (subtenoniana o retrobulbar). Ejemplo: Prednisona , dosis inicial de 1- 1,5 mg./kg./día durante 2 semanas. Luego se irá reduciendo la dosis paulatinamente (como en todo tratamiento con corticoides) hasta que a los 2 meses se habrá suspendido la medicación. Sólo para los casos resistentes a este tratamiento, se reserva el uso de agentes inmunosupresores, como el Clorambucil, la Azatioprina, la Ciclosporina A (debido a los efectos secundarios que producen).
Procesos más frecuentes relacionados con la Coroiditis:
1) Toxoplasmosis: representa hasta el 50% de las Coroiditis. Tiene mayor incidencia en recién nacidos contagiados por vía placentaria, en individuos que comen carne poco cocida o cruda , en contacto con gatos y en individuos afectados por el SIDA. Suelen confirmarse con una prueba de sangre que sale positiva para anticuerpos específicos. El tratamiento consiste en antimicrobianos ( clindamicina, sulfonamidas y pirimetamina) y corticoides. 2) Toxocariasis: Suele ser unilateral. En el caso de presentarse en un niño con leucocoria (pupila blanca) deberá hacerse el diagnóstico diferencial con retinoblastoma. Puede darse también un pseudoestrabismo como consecuencia de una tracción vítrea que desplaza el área macular. Es importante indagar en el interrogatorio el contacto con gatos. Se realizará una prueba de Elisa para confirmarlo. La evolución clínica suele ser mala, pues pueden evolucionar a desprendimiento de retina, membranas ciclíticas ( que darán ptisis bulbi), edema macular o cataratas. Muchos de ellos tendrán que ser finalmente enucleados. 3) Histoplasmosis: Al fondo de ojo suele presentarse hemorragias y exudados subretinianos en forma de membrana neovascular coroidea. Pueden hallarse áreas de atrofia y en la retina, cicatrices coriorretinianas periféricas sin pigmento depositado. Resulta difícultoso, en la mayoría de casos, confirmar la etiología con seguridad. Para el tratamiento se realizará fotocoagulación o extirpación de la membrana coroidea. 4) Citomegalovirus: Afecta a individuos inmunodeprimidos. Presentan una coroiditis granulomatosa difusa, necrosis coagulativa de la retina y la presencia de cuerpos eosinófilos de inclusión. El tratamiento es con ganciclovir o foscarnet, aunque el pronóstico no es demasiado bueno. 5) Candidiasis ocular: Es una afección oportunista que suele afectar a grupos de riesgo. Al fondo de ojo se identifican focos exudativos retinianos de bordes mal definidos que afectan a los vasos retinianos. Forman"collar de perlas"(condensaciones) que enturbian al vítreo. El tratamiento consiste en anfotericina B (e.v.) o ketoconazol (v.o.) y corticoides. 6) Enfermedad o Síndrome de Harada: Se da cuando la uveítis posterior se asocia a meningitis. Se caracteriza por la presencia de iridociclitis, meningoencefalitis, afectación bilateral, importante pérdida de la visión por alteraciones de la retina (desprendimiento seroso). Tiene mayor incidencia en individuos de raza amarilla de mediana edad. Se realizará punción lumbar para confirmar su diagnóstico y el tratamiento se hará con corticoides. 7) Oftalmía simpática: Es un cuadro bilateral que se da trás un traumatismo ocular. Existe un periodo de latencia tras el cual aparece en el ojo sano (contralateral al golpe) una panuveitis con: fotofobia, epífora y visión borrosa por pérdida de la acomodación. Al fondo de ojo aparece una uveítis nodular con nódulos de Dalen-Fuchs. Se desarrollarán sinequias posteriores sin no se lo trata precozmente con midriáticos. El tratamiento consiste en la enucleación del ojo simpatizante. 8) Retinocoroidopatía en perdigonada (Birdshot): Afecta a mujeres entre los 50 y los 60 años. Su etiología es desconocida y la mayoría de los individuos que lo sufren tienen positivo el HLA-A29. Se trata de una afectación bilateral y se presenta como parches subretinianos amarillentos, frecuentemente con edema de papila, edema macular y vasos retinianos atenuados. Se suele administrar Ciclosporina A. ( 6, 7 y 8 son Coroiditis multifocales).
Comentaris: jrfonten@medicina.ub.es. Última actualització: 21 de juliol de 1997.