|
 |
Unitat d´Oftalmologia |
L’augment de la pressió intraocular (PIO) que es produeix al glaucoma lesiona el cap del nervi òptic i interfereix sobre les fibres nervioses de la retina. Això produeix una pèrdua progressiva del camp visual, que si no es tracta condueix a la ceguesa. A l’haver una correlació entre la deformitat papilar i els camps visuals, a mesura que progressa el glaucoma té lloc una major excavació papilar i una pèrdua major del camp visual (per exemple, si hi ha una major afectació a l’àrea superior de la papila hi haurà pèrdua del camp visual inferior, i si es produeix a l’àrea inferior, hi haurà pèrdua del camp superior).
CAMP VISUAL
És la porció de l’espai que ens envolta i que podem percebre mentre la nostra vista està fixada en un punt. Amb ell valorem la funció del nervi òptic i retina. El camp visual (CV) és tridimensional. Es delimita prenent com a referència central la fòvea (àrea de major agudesa visual) i s’extén: 60º en direcció nasal 90º " temporal 50º " superior 70º " inferior A més, l’agudesa visual augmenta a la part de més alçada, que correspon a la fòvea, i es fa menys aguda cap a la perifèria ja que l’alçada disminueix. A causa que el CV s’extén 60º en direcció nasal i 90º en direcció temporal, el pendent nasal és major que el temporal. El CV s’explora mitjançant la perimetria. Un escotoma és una pèrdua de visió en una àrea del CV. S’observen dos tipus: -escotoma absolut: hi ha pèrdua total de la visió en una àrea del CV. -escotoma relatiu: hi ha una pèrdua parcial, de manera que permet la visió d’alguns objectius però d’altres no. Ës freqüent que un escotoma absolut s’envolti d’un escotoma relatiu.
PERIMETRIA
Permet detectat tot canvi que es produeixi al CV fins i tot al glaucoma precoç, quan encara és assimptomàtic. Determina quantitativament la forma, mida i densitat dels defectes del glaucoma. Es fan servir varis tipus de perimetries: -Perimetria estàtica. Es projecta un estímul en una posició fixa que varia d’intensitat durant un temps determinat. -Perimetria cinètica. Es projecta un estímul d’intensitat coneguda des d’un punt a un altre establert. Ambdues perimetries es poden realitzar de forma manual amb el perímetre de Goldmannn (té l’avantatge de que sempre que s’explori el malalt són constants les condicions de la prova i la intensitat de l’estímul), o de forma automatitzada, com amb l’Octopus, amb el que es possible estimular qualsevol punt del CV. Les tècniques de perimetria s’utilitzen sobretot concretament als 30º centrals del CV, on es produeixen els canvis característics del glaucoma precoç, abans de donar simptomatologia. També es pot examinar l’àrea perifèrica, però no és necessari. Per detectar escotomes, especialment en una fase primerenca, es molt efectiva la perimetria estàtica, ja que localitza escotomes petits. Es prefereix l’automatitzada a la manual perquè té una major especificitat i sensibilitat, i es detecten en una fase primerenca les alteracions del CV. La perimetria manual es pot utilitzar, però l’examinació només s’hauria de concentrar a l’àrea del 30º centrals.
Les condicions en les que s’aplica la perimetria automatitzada han de ser sempre constants. Hi ha una sèrie de proves que són més ràpides de realitzar que d’altres. La resta de proves, de major temps de durada, sotmeten l’ull glaucomatós a fatiga visual, la qual es manifesta com una disminució de la sensibilitat que s’aprecia durant la prova. Si s’examina amb una prova ràpida l’ull encara no tindrà signes de fatiga visual, i el resultat de la prova serà diferent de les altres. Així doncs, s’han de realitzar sempre proves que tinguin aproximadament la mateixa durada per obtenir uns resultats fiables de comparar. Quan hi ha dubtes si les troballes demostren o no una irregularitat del CV, s’ha d’esperar un temps i després tornar a examinar per confirmar resultats. Així, quan les troballes no semblen del mateix tipus que les del glaucoma, s’ha de fer el diagnòstic diferencial amb d’altres patologies que també siguin responsables d’alteracions del CV. Com a norma general, en una malalt amb alteracions del CV s’han de realitzar perimetries 2 vegades l’any. Als sospitosos o amb risc de desenvolupar glaucoma n’hi ha prou amb una examinació anual. El glaucoma progressa en la majoria de casos de forma lenta. Malgrat tot, després de la instauració del tractament amb miòtics pot tenir lloc una sobtada deterioració. També és freqüent que es produeixin cataractes, que afectarien de manera similar al CV, progressant la deterioració. Si això succeeix, és difícil precisar si el responsable de l’augment de la deterioració és la cataracta o el propi glaucoma. S’ha de fer un seguiment dels resultats que ofereix el tractament amb la perimetria, comparant-la amb d’altres realitzades anteriorment i decidir si s’ha de continuar o canviar el tractament.
ALTERACIONS DEL CAMP VISUAL A:
1- GLAUCOMA PRIMARI D’ANGLE OBERT O GLAUCOMA CRÒNIC SIMPLE (GPAO)
El GPAO es caracteritza per una pèrdua del camp visual. Es produeix un augment de la PIO degut a una resistència del sistema de drenatge de l’humor aquós i en conseqüència s’afecten les fibres nervioses retinianes les quals segueixen una distribució precisa. Ës asimptomàtic fins que les alteracions visuals són significatives. Per tant, la seva troballa en fase asimptomàtica sol ser casual, en una exploració de rutina. En el glaucoma precoç s’observa una alteració de la papila òptica. La seva excavació es troba augmentada i la relació excavació/disc és menor de 3/6 (es divideix el disc en 6 parts i es compta quants segments ocupa l’excavació). Aquesta afectació es relaciona amb l’afectació del CV. A aquesta fase s’ha d’utilitzar la perimetria estàtica i explorar detalladament els 30º centrals del CV on és més probable trobar escotomes. A mesura que progressa el glaucoma els escotomes es tornen més profons i creixen, augmentant d’aquesta manera el defecte. En fases més avançades es pot usar la perimetria cinètica. Els primers canvis que es produeixen abans d’observar-se clarament les alteracions del CV són una reducció de la sensibilitat a zones que coincideixen aproximadament amb les que són característiques del glaucoma. Apareixen varis escotomes suspesos (escotomes de Seidel) entre 10º i 20º en una àrea a partir de la taca cega (papila) com si fossin una extensió d’aquesta. Poden ser superiors o inferiors. També poden observar-se escotomes paracentrals a qualsevol part del camp central, però són més freqüents els escotomes paracentrals nasals a l’hemicamp superior. Els escotomes segueixen la distribució de les fibres nervioses i amb el temps tendeixen a unir-se des de la taca cega, al voltant de la màcula, fins als 5º nasals. Aquest defecte es denomina escotoma de Bjerrum. El defecte segueix extenent-se des de la taca cega per l’hemicamp inferior i es forma un escotoma anular o doble arquejat. Degut a la disposició de les fibres nervioses es forma un esglaó nasal de Rönne (també es pot formar una cunya temporal). S’ha de tenir en compte que totes les alteracions observades en la perimetria es corresponen amb l’afectació contrària que percep el malalt (per exemple, l’escotoma paracentral nasal es percep com una pèrdua de visió a l’àrea nasal, i a la perimetria es localitza a l’àrea temporal). Hi ha una pèrdua progressiva del CV cap a la perifèria i també centralment, conservant-se l’esglaó nasal. A partir d’aquesta fase el malalt nota una pèrdua de CV. En fases avançades, tan sols
queden una illa de visió central i una illa temporal inferior. Finalment, només queda un illot temporal, arribant en una fase extrema a la amaurosi.
2- GLAUCOMA PRIMARI D’ANGLE TANCAT O ESTRET (GPAT)
Es distingeixen vàries fases en el GPAT que donen lloc a diferents alteracions del CV. Aquestes alteracions depenen del valor de la PIO i del temps d’evolució. -GPAT intermitent o subagut. Es produeix una alteració de la visió transitòria, només durant l’atac, i associat a l’edema corneal s’origina la visió d’halos al voltant de llums. Entre els atacs no hi ha trastorns de la visió.
-GPAT agut. A la fase congestiva té lloc un tancament sobtat de l’angle que causa una alteració progressiva de la visió. Hi ha contacte iridocorneal, edema de còrnia, vesícules epitelials, congestió dels vasos de l’iris i pupil·la semidilatada i arreflèxica. A la fase postcongestiva, si hi ha reducció de la secreció de l’humor aquós seguida de recuperació de la funció de l’epiteli secretor, pot quedar una elevació de la PIO crònica. Això causa alteracions del CV semblants al GPAO.
-GPAT crònic. Es presenten les mateixes alteracions que al GPAO.
-GPAT absolut. Es la fase final del GPAT congestiu agut, amb un ull totalment cec.
Comentaris: jrfonten@medicina.ub.es. Última actualització: 24 de juliol de 1997.