Unitat d´Oftalmologia

Existen gran cantidad de fármacos oculotóxicos cuyos efectos secundarios debemos conocer para diagnosticar los trastornos oculares derivados del empleo de los mismos.

ACTITUD TERAPEÚTICA: Antes de administrar un medicamento que sabemos produce una alteración ocular, debemos antes de iniciar el tratamiento, llevar a cabo una explora-ción rigurosa, especialmente en los casos en que: -el tratamiento va a ser crónico. -se conocen efectos secundarios muy graves. Esta exploración debe incluir como mínimo los siguientes controles:

*AGUDEZA VISUAL con gafas. Los fármacos que pueden alterar la agudeza visual a lo largo de un tratamiento son: Alopurinol Ibuprofren Clorambucilo Indometacina Cloramfenicol Inhibidores de la MAO Cloroquina Isoniacida Corticoesteroides Ác. nicotínico Digitálicos Piperacina Diyodohidroxiquina Tetraciclina Etambutol Tioridacina Etclorvinol Triparsamida Etionamida Vitamina A Hidroxicloroquina Yodoclorhidroxiquina

Asi los pacientes a los que se tiene previsto iniciar un tratamiento con estos fármacos, se les debe someter a una exploración selectiva de la agudeza de cerca y de lejos, que debe repetirse de forma periódica o bien si el paciente refiere alguna alteración de la visión.

*REFLEJOS PUPILARES pueden verse alterados por la toxicidad de algunos de los siguientes fármacos:

Anfetaminas Haloperidol Antihistamínicos Hexametonio Anticolinérgicos Indometacina Cloralhidrato L-dopa Cloropromacina Morfina Cloropropamida Reserpina Elavil Salicilatos

Los pacientes que sigan un régimen de medicación con algunos de estos fármacos deben ser probados de tamaño pupilar, energia de los reflejos directo y consensual, a la luz y a la convergencia. *MOTILIDAD OCULAR. Los movimientos de los ojos se pueden ver alterados por:

Clordiazepóxido Ác. nalidíxico Diacepam Piperacina Etclorvinol Tetraciclina Fenitoína Vitamina A

Los pacientes que sigan pautas terapeútias con alguno de estos fármacos deben estar sometidos a exploraciones periódicas en que se examine la motilidad en todos los campos de la mirada, conducciones, versiones y convergencia.

*PRESIONES INTRAOCULARES. La tensión del ojo puede verse alterada por: Anticolinérgicos Hexametonio Anfetaminas Reserpina Corticoesteroides Antidepresivos tricíclicos

Debe realizarse una tonometría periódicamente.

*EXPLORACIÓN CON LÁMPARA DE HENDIDURA, para valorar la afectación de la conjuntiva, córnea y el cristalino durante el curso del trata-miento con :

Alopurinol Hidroxicloroquina Cloroquina Indometacina Cloropromacina Sales de oro Corticoesteroides Practolol Vitamina D

*OFTALMOSCOPIA, para valorar las alteraciones de la retina y del nervio óptico en los tratamientos con: Alopurinol Inhibidores de la MAO Anticoagulantes Isoniacida Clorambucilo Ác. nalidíxico Cloroquina Ác. nicotínico Contraceptivos orales Quinina Corticoesteroides Salicilatos Diyodohidroxiquina Tetraciclinas Etambutol Tioridacina Etionamida Triparsamida Hidroxicloroquina Vitamina A Indometacina Yodoclorhidroxiquina

A poder ser, la oftalmoscopia debe realizarse con previa dilatación. Cuando se usan estos fármacos pueden llevarse a cabo otras pruebas especiales para la exploración retiniana como por ejemplo: -fotografía del fondo. -electroretinografía. -campos visuales. -pruebas de visión de color.

Manifestaciones oculares de la toxicidad farmacológica: Vemos pues que los trastornos producidos por fármacos pueden ser múl-tiples y que dependiendo de su control pueden no interferir en el objetivo del tratamiento, curar una patología ocular. Algunas de las alteraciones que más frecuentemente podemos encontrar son:

#La disminución de la agudeza visual puede estar causada como resultado de alteraciones transitorias de errores de refracción inducidos por anti-bióticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica y diuréticos tiacídicos. #La visión borrosa puede deberse a una dilatación pupilar (midriasis) y deterioro de la acomodación (cicloplejía) como consecuencia de un tratamiento con anticolinérgicos, antihistamínicos y otros. #Los trastornos de la visión de los colores pueden producirse por los preparados digitálicos, los diuréticos tiacídicos y el cannabis. #Alteraciones de la motilidad ocular como diplopía, estrabismo… pueden aparecer por medicamentos como sulfonamidas, piperacina, quinina… #Con el uso de practolol (bloqueante beta) y sales de oro podemos apreciar la aparición de inflamaciones conjuntivales y opacificaciones corneales graves. #Podemos observar la aparición de glaucoma en pacientes que se tratan con anticolinérgicos, reserpina y anfetaminas y que de forma constitucional poseen un ángulo de la cámara anterior poco marcado. #Como efecto adverso grave podemos considerar el que recae en el crista-lino y en el nervio óptico; esto puede suceder en los tratamientos con cloramfenicol, estreptomicina, isoniacida y etambutol (neuritis óptica). #Otras alteraciones como el exoftalmos (corticoesteroides, Vit.A), hemorra-gias retinianas (salicilatos) y edema macular (cloroquina) son ya procesos oculotóxicos que se acompañan de otra alteraciones sistémicas propias de la intoxicación.

Consideremos ahora algunos de los fármacos más usados de forma más detellada: -ADRIAMICINA (antineoplásico): aumento del lagrimeo y conjuntivitis. -ACTH: miopía transitoria, cataratas subcapsular posterior y papiledema. -ACETAZOLAMIDA (diurético): miopía aguda, hemorragias retinianas, hipotonia ocular y edemas retinianos. -ALCOHOL ETÍLICO: neuritis óptica. -ALCOHOL METÍLICO: atrofia óptica irreversible. -ALOPURINOL: cataratas y lesiones maculares, sobretodo en exposiciones mayores a las radiaciones UVA. -AMANTADINA (antiparkinsoniano): provoca alucinaciones visuales. -AMIODARONA (antiarrítmico): pequeños depósitos puntiformes en la capa basal de células del epitelio corneal, reversible. -ANFETAMINAS: midriasis, visión borrosa, aumento de la presión intraocular, crisis oculogiras y fisura palpebral aumentada. -ANTICOAGULANTES: hemorragias intraoculares con sobredosis. -ANTICONCEPTIVOS ORALES: oclusión de las arterias y venas de la retina con hemorragias retinianas a dosis usuales, papiledema, edema de córnea y tumefacción de la misma en los usuarios de lentes de contacto (irreversible) con migrañas. -ATROPINA: midriasis, visión borrosa, posible glaucoma de ángulo cerrado, diplopía y disminución del lagrimeo. -BARBITÚRICOS: pueden producir ptosis, hipotinia ocular, alteración en la visión de los colores, diplopía, nistagmus, dermatosis de piel de párpados, conjuntivitis, midriasis o miosis, atrofia óptica, papilitis, contricción de venas retinianas. -BUSULFÁN: cataratas y sequedad ocular. Retinopatía pigmentaria en el feto. -BUTAZOLIDINA (antiinflamatorio): conjuntivitis, ojos secos, parálisis de los músculos oculares, erosión corneal, queratitis ulcerativa y neuritis óptica. -CARBONATO DE LITIO (antidepresivo): visión borrosa y debilidad de la acomodación en las sobredosis. -CANNABIS: trastornos visuales, percepción de colores, disminución de la presión intraocular, diplopía y dilatación de vasos conjuntivales. -CLONIDINA (antihipertensivo): miosis. -CLORAMBUCILO (antineoplásico): queratitis, edema de papila y hemo-rragias retinianas reversibles. -CLORAMFENICOL (AB): neuritis óptica, visión borrosa con escotoma central. Se usa en la endoftalmitis bacteriana, no más de una semana. -CLORHIDRATO DE AMODIAQUINA (antiparasitario): depósitos corneales y retinopatía. -CLORHIDRATO DE CETAMINA (hipnótico): alucinaciones visuales y nistagmus reversibles. -CLOROQUINA (antiparasitario): a dosis elevadas produce toxicidad ocular grave. Se inicia con cambios en la córnea, una opacidad difusa que causa visión borrosa. En el uso prolongado puede aparecer daño retiniano que ocasiona pérdida de visión central y estrechamiento periférico de los campos visuales. Se pueden observar cambios pigmentarios y edema macular, con alteración acentuada de los vasos retinianos. El estudio de los campos visuales muestra escotoma central y estrechamiento periférico. También hay cambios en la adaptación a la oscuridad y en la visión del color. El daño es bilateral y la pérdida de visión es irreversible. -CLORPROMACINA (antipsicótico): puede producir crisis oculogiras, miosis, hiperpigmentación de la piel de párpados, de la conjuntiva y de la córnea, déposito de pigmentos en la córnea, cerca de la membrana de Descenet, y en cristalino y retina (retinopatia pigmentaria). -CLOROTIACIDAS (diuréticos): miopía transitoria y hemorragias retinianas. -CORTICOESTEROIDES: miopía transitoria, exoftalmos, ptosis, midriasis, cataratas subcapsulares posteriores, aumento de la presión intraocular, agravamiento de la queratitis por herpes simple, retinopatía y papiledema asociado con seudotumor. -DIAZEPAM: puede producir conjuntivitis alérgica reversible, visión borrosa, diplopía, con supresión del parpadeo y nistagmus por sobre-dosificación. -DIAZÓXIDO (antihipertensivo): crisis oculogiras y aumento del lagrimeo. -DIGITÁLICOS: trastornos en la visión de los colores, visión borrosa, xantopsias, escotomas, parálisis oculares, conjuntivitis; reversibles. -DISULFIRAM: neuritis óptica y escotomas centrales reversibles. -ESCOPOLAMINA: midriasis, glaucoma de ángulo cerrado. Se produce por transferencia de la sustancia con los dedos, transdérmica. -ESTREPTOMICINA (AB): neuritis y atrofia óptica, en la administración intratecal. -ETAMBUTOL (antituberculoso): neuropatía óptica que afecta al haz papilomacular y que produce escotoma centrocecal y reducción de la visión de los colores (rojo-verde). -ETIONAMIDA (antituberculoso): neuritis y atrofia óptica. -FENITOINA (anticonvulsivo): afectaciones oculomotoras del tipo de nistagmus, diplopía, oftalmoplejía con debilidad de la convergencia y de la acomodación. -FENFLUORAMINA (amarético): produce dilatación de las pupilas y nistagmus rotatorio. -FENILBUTAZONA (antiinflamatorio): cicatrización corneal y conjuntival. -FENITOINA: en el feto puede producir hipoplasia del nervio óptico. -5-FLUORACILO (antineoplásico): conjuntivitis, blefaritis y blefaros-pasmos y estenosis de los canalículos lagrimales. -FUROSEMIDA (diurético): alteraciones en la visión de los colores y ligera disminución de la presión intraocular. -HALOPERIDOL: produce visión borrosa por midriasis y cicloplejía, ligero descenso de la presión intraocular, crisis oculogiras y posibles opacidades cristalinianas. -HIDRALACINA (vasodilatador): aumento del lacrimeo y conjuntivitis. -HIDROXICLOROQUINA (antiparasitario): retinopatía pigmentaria con dispersión de pigmentos , depósitos corneales (subepiteliales), y maculopatía en ojo de buey. -IBUPROFEN (antiinflamatorio): trastornos en la visión de los colores, visión borrosa reversible y neuritis óptica. -INDOMETACINA (antiinflamatorio): depósitos corneales, midriasis, diplopía, edema macular y retinopatía serosa central. -IODOQUINOL (antiparasitario): neuritis y atrofia óptica. -IODOCLOROHIDROXIQUINA (antiparasitario): neuropatía mielopática subaguda con atrofia óptica ireversible. -ISONIACIDA (antituberculoso): neuritis y atrofia óptica con queratitis a dosis elevadas. Se evita con la administración simultánea de clorhidrato de piridoxina. -L-DOPA: produce midriasis y retracción parpebral. -INHIBIDORES DE LA MAO: papiledema, midriasis, atrofia óptica prece-dida por cambios en la percepción de los colores, en los campos visuales, en el fondo de ojo y en la agudeza visual. Pueden exacerbar un glaucoma de ángulo abierto o provocar un ataque de glaucoma de ángulo cerrado. -METOXIFENOTIACINA: depositos de pigmento en la parte anterior del cristalino y en la córnea; en dosis altas y por su uso prolongado. -METOTREXATO (antineoplásico): irritación ocular con fotofobia. -MORFINA: miosis, visión borrosa, miopía transitoria y debilidad de con-vergencia. -Ac.NALIDÍXICO (AB): trastornos visuales leves como cambios en la percepción de los colores, papiledema y parálisis reversible del 6º par. -NAPROXENO (antiinflamatorio): visión borrosa con escotomas. -NEOSTIGMINA: en la miastemia gravis produce miosis, disminución de la presión intraocular, nistagmus, hiperemia conjuntival y quistes de iris. -Ac.NICOTÍNICO: disminución de la visión debido a una maculopatía. -NICOTINA (tabaco): ambliopia tóxica, escotomas centrales y dificultad en la visión de los colores. -OXÍGENO: en prematuros puede desarrollar retinopatía de la premadurez, del tipo retinopatía retrolental. En adultos puede producir constricción de las arteriolas retinianas. Estas lesiones son irreversibles si se producen . -PERFENACINA: visión cercana borrosa, pupilas agrandadas, y a veces glaucoma de ángulo cerrado. -PIPERACINA (antiparasitario): trastornos visuales vagos y estrabismo paralítico. -PRAZOSÍN (alfa bloqueante): visión borrosa, depósitos de pigmentos en la retina y cataratas. -PRACTOLOL (beta bloqueante): síndrome del ojo seco, queratización y cicatrización de la conjuntiva y de la córnea. -PROCLOROPERACINA: crisis oculogiras, miopia transitoria y visión borrosa. -PROPANOLOL (beta bloqueante): alucinaciones visuales. -QUINIDINA: neuritis óptica, trastornos visuales y ambliopatía tóxica por sobredosis. -QUININA (antiparasitario): pérdida aguda de la visión y ambliopía tóxica. La atrofia óptica se produce con daño de la capa ganglionar y bipolar de la retina; los vasos retinianos aparecen estenosados. -RESERPINA (vasodilatador): miosis, hiperemia conjuntival, glaucoma, parálisis ocular y iritis. -SALES DE ORO (antiinflamatorias): dermatitis parpebral, depósitos corneales, nistagmus, parálisis oculares secundarias a encefalitis, conjuntivitis, queratitis ulcerativa con depósitos de oro en el estroma . -SALICILATOS: hemorragias retinianas, midriasis, hipotonia ocular, nistagmus, conjuntivitis y neurítis óptica. -SULFONAMIDAS (AB): miopía aguda, cicatrización corneal y conjuntival con neuritis óptica. -TAMOXIFENO (antineoplásico): opacidades corneales superficiales, retinopatía con edema de la mácula y depósitos de lípidos. -TETRACICLINAS (AB): visión borrosa, diplopía, papiledema, seudotumor cerebral (en tratamientos prolongados). -TIORIDACINA: visión disminuida, retinopatia pigmentaria, con punteado pigmentario negro en el fondo central; bastante común en dosis prolongadas y dosis elevadas. -TIOTIXENO: pigmentación de la parte anterior del cristalino. -TRIMETADIONA (anticonvulsivo): deslumbramiento con luz brillante, desvanecimiento de los colores, nistagmus y diplopía, conjuntivitis y alteraciones de la función retiniana. -ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: pueden producir un glaucoma de ángulo cerrado, ciclopejía y midriasis. -TRIPARSAMIDA (antiparasitarios): dificultad de la visión y atrofia óptica. -VINCRISTINA (antineoplásico): fotofobia, hiperestesia corneana, ptosis y diplopía. -VITAMINA A: visión borrosa causada por papiledema, hemorragias retinianas, parálisis oculares, exoftalmos, nistagmus, diplopía y pérdida de las cejas y de las pestañas. -VITAMINA D: depósitos conjuntivales de calcio y estrabismo convergente con sobredosis. -WORFARINA: obstrucción del conducto nasolagrimal, atrofia óptica, microftalmia y opacidad del cristalino.

Intoxicaciones por metales Por depósitos de cobre se forma el anillo de Kayser-Fleisher, de tono verdoso en el anillo corneal cerca del limbo esclerocorneal.

EFECTOS ADVERSOS OCULARES DE LOS FÁRMACOS OCULARES TÓPICOS

*Agentes antiinflamatorios: CORTICOESTEROIDES -cataratas. -adelgazamiento corneal. -disminución de la cicatrización de la herida corneal. -glaucoma. -infección.

*Anestésicos locales: BUTACAÍNA -reacciones alérgicas. -opacidad corneal. -disminución de la cicatrización de la herida corneal. -iritis. PROPACAÍNA -los mismos que con la butacaína. TETRACAÍNA -los mismos que con la butacaína.

*Antibióticos: CLORTETRACICLINA -reacciones alérgicas. -reacciones corneales. -manchado corneal. NEOMICINA -reacciones alérgicas. -conjuntivitis folicular. -queratitis. TETRACICLINA -los mismos que con la clorotetraciclina.

*Anticolinérgicos: CICLOPENTOLATO -glaucoma de ángulo cerrado. -visión borrosa. -fotofobia. TROPICAMIDA -los mismos que con el ciclopentolato.

*Anticolinesterasas de acción prolongada: DEMECARIO -espasmo de la acomodación. -cataratas. -despigmentación palpebral. -quistes del iris. -obstrucción del drenaje lagrimal. ECOTIOFATO -los mismos que con el demecario. ISOFLUROFATO -los mismos que con el demecario. *Antivirales: IDOXURIDINA -seudopenfigoide cicatrizal. -queratitis. -obstrucción del drenaje lagrimal. TRIFLURIDINA -los mismos que con la idoxuridina. VIDARABINA -los mismos que con la idoxuridina.

*Bloqueador del receptor adrenérgico beta: TIMOLOL -blefaroconjuntivitis. -anestesia corneal. -diplopía. -ojos secos. -queratitis. -ptosis.

*Conservadores: CLORURO DE BENZALCONIO -reacciones alérgicas. -opacidad corneal. -queratitis. NITRATO FENILMERCURIO -los mismos que con el cloruro de benzalconio. TIMEROSAL -los mismos que con el cloruro de benzalconio.

*Parasimpaticomimético: PILOCARPINA -espasmo de la acomodación. -seudopenfingoide cicatrizal. -opacificación corneal. -miopía. -desprendimiento de retina.

*Simpaticomiméticos: ADRENALINA -reacciones alérgicas. -glaucoma de ángulo cerrado. -conjuntivitis folicular. DIPIVEFRIN -seudopenfingoide cicatrizal. -edema macular cistoide. -trastornos del color de la córnea. -conjuntiva y lentes de contacto blandas. -obstrucción del drenaje lagrimal.

Comentaris: jrfonten@medicina.ub.es. Última actualització: 2 de juliol de 1997.