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Unitat d´Oftalmologia |
1- INTRODUCCIÓN
El globo ocular es un sistema óptico formado por varias lentes que influyen en la refracción, entendiendo por tal el cambio de trayectoria y velocidad que experimenta un rayo luminoso al pasar de un medio a otro. Estas lentes son la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el vítreo. De ellos, la córnea y el cristalino son las que más influyen en la refracción, siendo ambas lentes convergentes. En un ojo emétrope los rayos luminosos que llegan paralelos al globo ocular desde el infinito, atraviesan este sistema de lentes y esto permite que converjan en un punto determinado de la retina donde formarán la imagen correspondiente. Esto ocurre sin necesidad de enfocar mediante la acomodación, es decir, en condiciones de reposo y la imagen formada será real, invertida y de menor tamaño que el objeto. Cuando no se cumple esto y no se forma la imagen a nivel de la retina hablamos de ametropía.
2- AMETROPÍA
Entendemos por ametropía todo trastorno de la refracción en el cual estando el globo ocular en reposo, es decir sin acomodar, los rayos luminosos procedentes del infinito no convergen en un punto de la retina, sino que lo hacen antes o después de ésta. La ametropía se produce por alteración de alguno de los siguientes factores (ametropías mayores) o por alteración en la relación entre ellos (ametropías menores): 1- Longitud del eje anteroposterior del ojo. 2- Radio de curvatura de córnea y cristalino. 3- Índices de refracción de los medios. 4- Posición de los medios ópticos. La causa más frecuente de ametropías es que haya una desproporción entre la longitud del ojo y la potencia de su sistema de lentes. Hay dos tipos de ametropías: a) Esféricas: el radio de curvatura es uniforme en las diferentes superficies del dioptrio. Entre ellas distinguimos: - Miopía. - Hipermetropía. b) No esféricas: el radio de curvatura en algunas de las superficies del dioptrio no es uniforme. A ellas pertenece el astigmatismo.
3- MIOPÍA
La miopía es un defecto de la refracción que consiste en un mayor poder de convergencia del ojo, por lo que los rayos paralelos que vienen del infinito convergen en un foco situado por delante de la retina. El punto remoto (punto más alejado que un ojo puede ver nítido sin acomodar) en lugar de estar en el infinito, como en un ojo emétrope, se sitúa en un punto finito que corresponde al inverso del valor de la refracción expresado en metros (por ejemplo, un ojo miope de -3 dioptrías tendrá su punto remoto a 0,33 m; 1/0,33 m = 3 D).
Las causas de miopía pueden ser: - Aumento del diámetro anteroposterior del globo ocular (es la más frecuente). - Aumento del índice de refracción de córnea, cristalino o humor acuoso. - Aumento del radio de curvatura de córnea o cristalino. - Aumento de la distancia del cristalino a la retina.
Según su comportamiento hay dos tipos de miopía: a) Miopía simple o benigna. b) Miopía degenerativa o maligna.
a) Miopía simple: - Tiene comportamiento benigno y generalmente no supera las -6 D. - Evoluciona lentamente y no progresa después de la adolescencia. - Generalmente no produce otras complicaciones oculares. - Se compensa totalmente con una corrección óptica adecuada.
b) Miopía degenerativa: - Comporta grandes cambios degenerativos y generalmente supera las -6 D. - Su evolución es más rápida y prolongada. - Aparecen complicaciones con mucha frecuencia. - No se compensa totalmente con corrección óptica, sino que debido a su agresividad necesita controles oftalmológicos periódicos para prevenir, detectar y corregir precozmente posibles complicaciones.
3.1) Clínica
a) Síntomas: - Disminución de la agudeza visual de lejos (visión borrosa): Es el más importante y se debe a que, como los rayos convergen antes de llegar a la retina, cuando llegan a ésta lo hacen en forma de un haz divergente (círculo de difusión). - Otros síntomas ocasionales: - Dolor de ojos o cefalea. - Fatiga o malestar ocular al trabajar de lejos o de cerca. - Moscas volantes. - Centelleos luminosos.
b) Signos (en miopía intensa): - Aspecto prominente del globo ocular. - Pupilas dilatadas. - Cámara anterior profunda.
3.2) Complicaciones
Aparecen frecuentemente en la miopía degenerativa, siendo muy raras en la miopía simple. Las más importantes se refieren a papila, coroides, retina, esclera y vítreo.
a) Papila: - Aparición del creciente miópico: Es una modificación de la papila en la cual se aprecia, frecuentemente en la parte temporal, una semiluna blanca más o menos extensa que corresponde a la esclera no cubierta por la coroides ni por el epitelio pigmentario de la retina. Esto es debido a que las diferentes capas del globo ocular no se adaptan por igual al aumento de tamaño del globo ocular. Esta complicación no es exclusiva de la miopía, sino que también puede observarse en ojos seniles.
b) Coroides: - Atrofia corio-retiniana: - Aparición del creciente miópico. - Fondo atigrado: es la visualización por transparencia de los vasos coroideos debido al adelgazamiento de la coroides. - Mancha negra de Fuchs: Consiste en la aparición de una hemorragia macular que conlleva a una atrofia de la misma y a un acumulo de pigmento en la zona. Esto da lugar a la aparición de un escotoma central debido a la ocupación de la zona macular por pigmento.
c) Retina: - Desgarro o desprendimiento de retina debido a diversas lesiones degenerativas atróficas como degeneración quística de la retina. También puede haber desprendimiento de retina asociado a complicaciones del vítreo.
d) Esclera: - Estafiloma o distensión escleral: Consiste en una depresión más o menos redondeada que afecta generalmente al polo posterior y produce un mayor aumento del defecto óptico.
e) Vítreo: - Degeneración vítrea: Se pierde la estructura normal del gel, por lo que se condensa en cúmulos que dan lugar a sombras sobre la retina que el paciente refiere como moscas volantes. - Desprendimiento de vítreo como consecuencia de la degeneración vítrea. Esto puede llevar consigo un desprendimiento de retina debido a la posible presencia de adherencias entre vítreo y retina y al hecho de que el vítreo constituye un andamiaje para la retina.
* Otras complicaciones que pueden aparecer son: - Catarata subcapsular posterior. - Glaucoma crónico simple.
3.3) Tratamiento
1- Tratamiento óptico: - Colocación de una lente cóncava o negativa. Así consegui-remos una mayor divergencia del haz de rayos luminosos de manera que éstos converjan a nivel de la retina.
2- Tratamiento quirúrgico: Se han intentado diversos métodos quirúrgicos para modificar el poder refractivo del ojo, sobre todo a nivel del cristalino, de la esclera y de la córnea. Actualmente las técnicas más utilizadas se centran básica-mente en modificar el poder refractivo de la córnea. Para ello existen dos técnicas básicas: a) Queratotomía radial: Consiste en producir un aplanamiento de la córnea mediante la práctica de una serie de incisiones radiales en la cara anterior de la misma. Así disminuye su poder convergente. b) Queratectomía fotorrefractiva con láser Excimer: Se basa en el mismo principio que el anterior, es decir, en el aplana-miento corneal para disminuir su poder convergente. Para ello utiliza la capacidad del láser Excimer de ser absorvido por el tejido corneal provocando una fotoablación de su superficie.
Ambas técnicas pueden presentar complicaciones o efectos no deseados a medio y largo plazo. Esto requiere un mayor seguimien-to de los pacientes. Hay que tener en cuenta que es una cirugía refractiva que puede reducir el defecto de refracción de 2 a 8 dioptrías, pero que no modifica ninguna otra alteración ocular asociada a la miopía.
4- HIPERMETROPÍA
Se define como aquella ametropía en la cual los rayos paralelos procedentes del infinito convergen en un punto focal situado por detrás de la retina estando el globo ocular en reposo, es decir, sin acomodar. Así, en la retina se forma el llamado círculo de difusión. En personas jóvenes este defecto de convergencia se puede compensar total o parcialmente mediante la acomodación, ya que gracias a ésta aumenta la curvatura anteroposterior del cristali-no y por tanto el poder de convergencia del ojo. Así, debemos distinguir: - Hipermetropía latente: es la fracción del defecto de refracción que se corrige mediante la acomodación. - Hipermetropía manifiesta: es la fracción del defecto de refracción que no se corrige mediante la acomodación. - Hipermetropía total: es la suma de las dos anteriores. - Hipermetropía facultativa: es la fracción del defecto de refracción que puede llegar a ser corregida mediante la acomoda-ción. - Hipermetropía absoluta: es la fracción del defecto de refracción que no puede llegar a ser corregida mediante la acomodación.
Las diferentes causas de hipermetropía son: - Disminución del diámetro anteroposterior del globo ocular (es la más frecuente). - Disminución del índice de refracción de córnea, cristalino o humor acuoso. - Disminución del radio de curvatura de córnea o cristalino. - Disminución de la distancia del cristalino a la retina.
4.1) Clínica
El hipermétrope suele consultar por disminución de la agudeza visual de cerca y por astenopía. Pero además, existen otros síntomas y signos que aparecen en casos más graves y menos frecuentes.
a) Síntomas: - Disminución de la agudeza visual de cerca (visión borrosa): es el más frecuente y aparece cuando la acomodación no compensa totalmente el defecto de refracción. - Astenopía acomodativa tras esfuerzos visuales de cerca: - Cefalea generalmente vespertina. - Picor y enrojecimiento ocular. - Lagrimeo y parpadeo más frecuente debido a sequedad ocular. - Otros síntomas ocasionales: - Aparición con frecuencia de orzuelos de repetición, blefaritis, etc. (cuadros hiperémicos e inflamatorios). - Estrabismo convergente en la infancia (estrabismo acomodativo). - Ambliopía debida a la presencia de estrabismo convergente o a un defecto de refracción unilateral o bilateral pero de muy diferente grado en ambos ojos.
b) Signos: - Ojo de pequeño tamaño. - Curva de la esclera más acentuada. - Córnea más pequeña. - Cámara anterior y ángulo iridocorneal estrechos (esto hace que el hipermétrope tenga más predisposición al glaucoma de ángulo cerrado). - Fondo de ojo (en hipermetropías intensas): retina con reflejos brillantes, los vasos pueden presentar tortuosidades y ramificaciones anormales, papila edematosa con bordes poco netos y reflejos radiados (seudopapiledema), la mácula se halla más lejos de la papila y la córnea está descentrada (estrabismo divergente).
4.2) Tratamiento
1- Tratamiento óptico: Colocación de lentes convexas o positivas que hacen que los rayos luminosos converjan para formar su imagen en la retina. Antes de prescribir las lentes, debemos hacer un buen estudio de la graduación que precisa cada paciente. Para ello, en niños y personas jóvenes, es necesario realizar la graduación con cicloplejía (parálisis del músculo ciliar, es decir, sin acomodación). Pero debemos tener en cuenta que la lente que el paciente requiere con ciclopejía no es la que después colocaremos, ya que el músculo ciliar tiene un determinado tono fisiológico que reaparecerá pasado el efecto de la cicloplejía. Por tanto, la lente prescrita será de menor potencia (20-25% menos).
5- ASTIGMATISMO
El astigmatismo es aquel defecto de refracción en el cual el radio de curvatura de alguna de las superficies refractantes del dioptrio no es uniforme. Por tanto, hay dos ejes perpendicu-lares entre sí (horizontal y vertical), uno de máxima y otro de mínima refracción y esto hace que los rayos que entren al globo ocular no converjan en un único punto focal, sino que se forman dos imágenes denominados líneas focales que son perpendiculares entre sí y que están separadas por un intervalo (intervalo de Sturm). Además, durante este intervalo, el haz de rayos luminosos adquiere una forma especial denominada conoide de Sturm. Esto es así en el astigmatismo regular, en el cual existen diferencias de curvatura de la córnea (o del cristalino) en diferentes meridianos. Y estas diferencias entre unos meridianos y otros se mantiene constante. Las causas pueden ser traumática, secundaria a una herida o lesión en el borde corneoescleral o bien tratarse de un astigmatismo congénito. En cambio en el astigmatismo irregular la superfície de la córnea es totalmente irregular, por lo que los rayos luminosos se refractan de manera irregular, sin simetría y en grupos diversos formando focos en varias posiciones. Las causas de este astigmatismo pueden ser traumatismos, cicatrices, heridas corneales, procesos degenerativos, etc.
5.1) Clasificación del astigmatismo regular
Esta clasificación se basa en la localización de las dos líneas focales respecto a la retina. Así distinguimos: 1- Astigmatismo compuesto: ambas focales a un mismo lado de la retina. Hay dos tipos: a) Astigmatismo miópico compuesto: ambas focales se forman delante de la retina. b) Astigmatismo hipermetrópico compuesto: ambas focales se forman detrás de la retina.
2- Astigmatismo simple: una línea focal se forma sobre la retina y la otra: a) por delante en el caso del astigmatismo miópico simple. b) por detrás en el caso del astigmatismo hipermetrópi- co simple. 3- Astigmatismo mixto: una línea focal se forma delante y la otra detrás de la retina.
5.2) Clínica
- Disminución de la agudeza visual tanto de lejos como de cerca (visión borrosa). - Cefalea. - Fatiga o dolor ocular tras esfuerzos visuales. - Fotofobia. - Hiperemia ocular y de párpados con posibles procesos inflamatorios. - El paciente refiere que al leer "las letras se mueven por todas partes".
5.3) Tratamiento
1- Tratamiento óptico: Colocaremos una lente cilíndrica cuyo eje deberá estar situado de forma perpendicular al meridiano que deseamos corregir, ya que así ejercerá su máximo efecto refractivo sobre el mismo. Con esta lente conseguiremos desplazar una de las líneas focales hasta hacerla coincidir con la otra en un mismo plano. En los casos de astigmatismo simple con esta corrección ya es suficiente, puesto que ya conseguimos que las dos líneas focales coincidan a nivel de la retina. En cambio, en el astigmatismo compuesto deberemos añadir una lente esférica (cóncava o convexa según sea miópico o hipermetró-pico) que hará, que una vez reunidas las dos líneas focales en un mismo punto, éstas se trasladen hasta la retina. Con esta corrección, el astigmatismo regular se puede compensar. Pero en el caso del astigmatismo irregular, el tratamiento óptico no es efectivo y las alternativas terapéuticas que pueden dar algún resultado son: - colocación de microlentillas rígidas con formación de una película lacrimal debajo de ellas que regulariza la superfície corneal. - queratoplastia (trasplante corneal).
6- ACOMODACIÓN Y PRESBICIA
La acomodación es un fenómeno fisiológico mediante el cual el cristalino aumenta su radio de curvatura para, de esta manera, aumentar su poder de convergencia en la visión cercana, en la cual los rayos luminosos llegan más divergentes al globo ocular. Este proceso se lleva a cabo mediante la contracción del músculo ciliar, que provocará la relajación de la zónula y como consecuencia, aumenta la convexidad del cristalino. La capacidad de acomodación es máxima en la infancia y va disminuyendo a lo largo de la vida de manera fisiológica.
6.1) Presbicia
Es un defecto fisiológico de la refracción debido a la disminución de la capacidad de acomodación del cristalino. En un ojo emétrope empieza a detectarse alrededor de los 40 años. A esta edad el ojo todavía conserva + 3 D de capacidad de acomoda-ción, pero al realizar un esfuerzo visual que requiere una acomodación sostenida aparecen una serie de síntomas como son: - visión borrosa próxima transitoria. - cefalea. - disconfort visual. - etc. Para evitar esto, el paciente aleja su plano de lectura y así disminuye el esfuerzo acomodativo necesario. Pero con el paso de los años este defecto va aumentando cada vez más, de modo que el punto más próximo que el paciente ve con nitidez se situa a una distancia cada vez mayor del globo ocular. Esto es así hasta los 60 años en los cuales la acomodación es aproximadamente 0.
6.2) Tratamiento
- Colocación de lentes convexas (positivas o convergentes) de valor progresivo con el paso de los años. - En caso de un paciente amétrope, esta corrección se sumará a la corrección que requería el paciente según su patología previa.
7- MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DE LA REFRACCIÓN
Existen diferentes métodos de exploración de la refracción, tanto objetivos como subjetivos, para determinar si un ojo es emétrope o amétrope. La mejor conducta a seguir es utilizar primero los métodos objetivos y después verificar y ajustar estos resultados con los subjetivos, teniendo en cuenta que la acomodación puede jugar un papel muy importante.
7.1) Métodos objetivos
Los dos métodos más utilizados son: a) Esquiascopia (retinoscopia). b) Refractometría (queratometría si hay astigmatismo corneal).
a) Esquiascopia: Se basa en observar la refracción del globo ocular según la dirección en que viaja a través de la pupila una luz reflejada desde un espejo hacia el ojo. Alrededor de la luz se observa una sombra que variará su posición con los movimientos del espejo y es lo que nos determinará la refracción. Así, si utilizamos un espejo plano veremos que: - en hipermetropía, la sombra se mueve en la misma dirección que el espejo. - en miopía mayor 1D la sombra se mueve en dirección opuesta al espejo. - en miopía = 1D no hay sombra (punto neutro). - en miopía menor 1D y emetropía, existe una sombra indefinida moviéndose en la misma dirección que el espejo. - en astigmatismo, la sombra gira en redondo cuando exploramos los ejes vertical y horizontal. En cambio, si seguimos explorando y encontramos uno de los ejes principales del astigmatismo, la sombra se moverá en sentido igual o contrario a la dirección del movimiento del espejo.
Esta prueba se realizará en un cuarto oscuro y el médico se sentará a 1 m. de distancia del paciente, el cual se colocará un armazón de prueba y fijará la mirada en un punto luminoso situado al fondo de la habitación. En el armazón podremos ir colocando lentes de diferente potencia hasta determinar la graduación que requiere el paciente. En determinados casos (niños y personas jóvenes), se utilizan ciclopléjicos para determinar la refracción, ya que así se anula el poder de acomodación, que puede inducir a errores diagnósticos. La utilización de estos ciclopléjicos estará indicada en casos de: - sospecha de acomodación anormalmente activa. - hallazgos objetivos que no concuerdan con los subjeti-vos. - síntomas de astenopía acomodativa no explicados por el error observado sin ciclopléjicos. - pupila pequeña, que conlleva que la refracción presente dificultades técnicas. Deberemos tener en cuenta que después de utilizar cicloplé-jico deberemos hacer una corrección para compensar el tono normal del músculo ciliar (aproximadamente 1D).
b) Refractometría: Utiliza un principio en el que una lente condensadora proporciona los rayos que emergen desde la retina hacia un foco a distancia conveniente. Si el ojo es emétrope los rayos que entran paralelos, convergen en la retina y salen del globo ocular también de forma paralela, por lo que se enfocan por la lente objetivo en el objeto de prueba. Si el ojo es miope los rayos que emergen serán convergentes y la imagen se formará en el punto próximo. Y si es hipermétrope los rayos que emergen son divergentes y la imagen se produce mucho más lejos. El grado del defecto de refracción se determina según la distancia a la cual la imagen en la lente objetivo se ve con nitidez. Actualmente para esta técnica se utilizan refractómetros electrónicos.
c) Queratometría: Esta técnica mide el astigmatismo de la superfície anterior de la córnea. Esta técnica no es muy fiable ya que a veces el astigmatismo se produce por alteración en el cristalino. El método se basa en que la superfície de la córnea es como un espejo convexo, por lo que según la curvatura de la misma, el tamaño de la imagen que se refleja en ella será diferente.
7.2) Métodos subjetivos
En este caso, las pruebas se basan en medir la agudeza visual, tanto cercana como lejana, según lo que nos diga el paciente. También se incluye el agujero estenopeico.
a) Agujero estenopeico: Esta prueba permite saber si la disminución de la agudeza visual que refiere el paciente es debido a un trastorno de la refracción y no a otra causa. Consiste en hacer que el paciente mire a través de un pequeño agujero y en el caso en que así vea con nitidez algo que antes era incapaz de distinguir con claridad, podremos afirmar que se trata de un trastorno de la refracción.
b) Estudio de la agudeza visual: 1- Lejana: Consiste en que el paciente lea o identifique una serie de letras o símbolos llamados optotipos que irán siendo cada vez de menor tamaño. Al paciente se le coloca un armazón de prueba donde iremos añadiendo lentes de diferente potencia (cóncavas, convexas o cilíndricas) hasta conseguir una adecuada agudeza visual. Se realiza en cada ojo por separado y a continuación con los dos juntos. En casos de que hayamos utilizado un ciclopléjico previo a esta prueba, deberemos esperar a que pase su efecto para realizarla. 2- Cercana: Consiste en proporcionar al paciente una serie de textos de lectura que deberá colocar a la distancia adecuada para poder leerlos. En este caso también utilizaremos el armazón de prueba y podemos ir colocando diferentes lentes.
Comentaris: jrfonten@medicina.ub.es. Última actualització: 6 de Juny de1997.