| Psiconeuroinmunología,
salud y enfermedad
R. Bayés
Fuente: Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 30 / 1994
Durante muchos años se ha estudiado el sistema inmunitario como si se tratara de una
organización autónoma, independiente del cerebro (1), y no es sino hasta fechas
relativamente recientes que se han ido descubriendo, cada día en mayor número, vías
anatómicas, fisiológicas y bioquímicas que conectan los sistemas inmunitario, nervioso
y endocrino (2), a la vez que se ha empezado a contemplar la interacción de los tres
sistemas -y no las respuestas aisladas de cada uno de ellos- como el elemento esencial de
la adaptación del organismo humano al ambiente.
Históricamente, el campo de la psiconeuroinmunología se inicia, en la
década de los años veinte, con los trabajos de Metalnikov y Chorine (3) sobre
condicionamiento pavloviano de un parámetro inmunológico -el título de anticuerpos- y,
desde entonces, no ha dejado de desarrollarse (4,5,6). A partir de 1987, una excelente
revista -Brain, Behavior and Immunity- se ocupa específicamente de los avances que se
producen en el mismo.
Aun cuando, como señalan Bayés y Borrás (7), los numerosos trabajos
experimentales llevados a cabo hasta el presente, muestran con un alto grado de
coherencia, la adquisición y extinción de determinadas respuestas condicionadas
inmunológicas, tanto en el sentido de su supresión como en el de su incremento, la
pregunta fundamental permanece, a nuestros ojos, todavía pendiente de una respuesta clara
e inequívoca: ¿Cuál es la traducción clínica -mejoría o empeoramiento de salud de
tales fenómenos en el ser humano?
Ya en 1934, Metalnikov (3) escribe: "La inmunidad presenta un
problema no sólo biológico y fisicoquímico sino también psicológico. En general, no
tenemos suficientemente en cuanta el papel que desempeña el sistema nervioso ni tampoco
el de la acción psíquica sobre la vida del organismo. Y, a pesar de ello, es
incontestable que el debilitamiento de las fuerzas psíquicas no sólo es consecuencia,
sino también la causa de diversas afecciones. Es lamentable que, en este aspecto, el
estudio del organismo se encuentre tan atrasado. El papel de las fuerzas psíquicas y su
influencia sobre la vida del cuerpo son muy grandes, incomparablemente más grandes de lo
que se piensa. Todos los órganos: el corazón, los pulmones, los intestinos, las
glándulas de secreción interna, se encuentren estrechamente unidos al sistema nervioso.
Esta es la razón de que el estado psíquico del paciente, en todas las enfermedades,
tenga tanta importancia. Conociendo todo esto, debemos comprender que en la lucha contra
las enfermedades, es tan necesario actuar sobre el psiquismo como prescribir
medicaciones".
Y años más tarde, en 1987, una editorial de la revista The Lancet (8),
con base en los trabajos empíricos que indican que la respuesta psicológica a un
acontecimiento estresante es susceptible de modular la respuesta inmunológica, se atreve
a sugerimos el camino a seguir "Desde el momento en que el estado psicológico de un
individuo es potencialmente capaz de influir en el curso de enfermedades en las que se
encuentra implicado el sistema inmunitario -tales como infecciones, enfermedades
autoimnunes y ciertos tipos de cáncer- la investigación de los vínculos existentes
entre el psiquismo y la inmunidad posee tres importantes consecuencias clínicas:
posibilidad de que los tratamientos psicológicos puedan usarse como terapéuticas de
apoyo para debilitar la respuesta inmunológica tanto en enfermedades amenazadoras para la
vida como en trastornos menos graves; posibilidad de que tales tratamientos puedan usarse,
igualmente, para mejorar la actividad del sistema inmunitario, particularmente, en grupos
especialmente vulnerables; y, finalmente, clarificación de la importancia de la
protección que es capaz de proporcionar un enfoque positivo de la existencia".
Sin embargo, podemos seguir preguntándonos lícitamente, ¿hasta qué
punto está ya perfectamente demostrado que: a) las emociones -como sugiere Cousins
(9, 10)- son capaces de influir, positiva o negativamente, en el curso de las
enfermedades; b) a través de intervenciones psicológicas especificas -como, por ejemplo,
las utilizadas por los Simonton (11)- pueden inducirse cambios en el sistema inmunitario y
que dichos cambios poseen una utilidad clínica en el sentido deseado?; c) en la vida
normal de una persona, pueden producirse alteraciones inmunológicas condicionadas que
modifiquen involuntariamente su vulnerabilidad -de forma similar a lo que sucede con los
vómitos y náuseas condicionados en la quimioterapia del cáncer (12)- ante la ulterior
presencia de estímulos inicialmente neutros?; d) se pueden aceptar las alteraciones in
vitro de algunos parámetros inmunológicos -como, por ejemplo, la respuesta
linfocitaria a los mitógenos (13)- como indicadores adecuados de la influencia del
estrés psicológico en la modulación de los procesos mórbidos?; y e) puede utilizarse
el condicionamiento de determinadas reacciones inmunofamacológicas -como sugiere Ader
(14)- para establecer pautas de administración medicamentosa en las que, con dosis
inferiores, se obtengan en el organismo los mismos efectos, con menor peligro de toxicidad
o de indeseables efectos secundarios?.
Los datos empíricos de que hasta ahora tenemos conocimiento pueden
agruparse, en nuestra opinión de la forma siguiente:
Investigaciones llevadas a cabo con animales de laboratorio
Señalaremos, a título de ejemplo, tres de ellas que consideramos
paradigmáticas:
- Un trabajo llevado a cabo con ratas, en 1983, por Laudensiager et al. (15) en el que
estos investigadores encontraron que la exposición a una descarga eléctrica suprime la
capacidad de respuesta de los linfocitos T a los mitógenos pero sólo si dicha descarga
es inescapable ya que en el caso de que la descarga sea evitable la inmunosupresión no se
produce. Los datos obtenidos sugieren que la percepción de control sobre los estresores
constituye un factor crítico en la modulación de la función inmunológica.
- Una investigación efectuada por Visintainer et al. (16) en la que administraron a un
grupo de ratas descargas eléctricas escapables; a un segundo grupo les proporcionaron
descargas similares pero inescapables; y a un tercero no les dieron descarga alguna. El
día antes de llevar a cabo esta intervención implantaron en el costado de todas las
ratas algunas células de un sarcoma que, si no son rechazadas por el sistema inmunitario
del organismo, conducen a un tumor invariablemente letal. El número de células implantas
fue tal que, bajo condiciones normales, aproximadamente el 50% de las ratas rechazarían
el tumor y el otro 50% moriría. Los resultados mostraron que el 54% de las ratas que no
habían recibido descarga eléctrica alguna, rechazaron el tumor; el 63% de las ratas que
aprendieron a evitar la descarga rechazaron el tumor mientras que sólo pudieron hacerlo
el 27% de las ratas que habían experimentado las descargas inevitables.
- Un trabajo realizado por Ader y Cohen (17) en 1982. Los sujetos utilizados fueron
ratones hembra de una cepa híbrida que desarrollan espontáneamente una enfermedad
autoinmune letal entre los 8 y los 14 meses de edad, enfermedad cuya aparición y
progresión puede retrasarse mediante la administración de una droga inmunodepresora,
como la ciclofosfamida. El procedimiento utilizado fue el siguiente: se proporcionó a
todos los ratones, una vez a la semana durante ocho semanas, una solución edulcorada con
sacarina en lugar de agua: a) un primer grupo recibió una inyección intraperitoneal de
ciclofosfamida inmediatamente después de cada presentación de sacarina; b) a un segundo
grupo se le proporcionó la droga inmunosupresora la mitad de las veces que se presentó
la sacarina, mientras que en la otra mitad se les inyectó suero fisiológico; c) un
tercer grupo recibió el mismo número de inyecciones de ciclofosfamida y suero
fisiológico que el segundo grupo pero de forma no contingente, es decir, en días
distintos a la ingesta de la solución de sacarina; d) finalmente, un cuarto grupo control
no recibió la droga inmunosupresora en ningún momento. Los resultados muestran con
claridad que mientas que el tiempo de supervivencia del grupo tercero no difería del que
mostraba el grupo control, la supervivencia de los ratones del grupo segundo, que habían
recibido exactamente la misma cantidad de droga pero en los que se provocó una acción
inmunosupresora condicionada, la longitud de vida se encontraba significativamente
incrementada y difería poco de la que presentaban los ratones que habían recibido doble
cantidad acumulada de droga activa.
Investigaciones llevadas a cabo con sujetos humanos
Nos limitaremos a mencionar cuatro de ellas que consideramos asimismo
como paradigmáticas:
- La llevada a cabo por Schleifer et al. (18), la cual tuvo por objeto comparar la
respuesta linfocitaria a la estimulación con mitógenos, en sangre procedente de hombres
cuya esposa estaba aquejada de un cáncer terminal, antes y después de su muerte, y al
cabo de unos meses de haber quedado viudos. Todos los análisis fueron efectuados a ciegas
por profesionales que desconocían la procedencia de las muestras. Los resultados indican
que la respuesta linfocitaria a los mitógenos durante los dos meses posteriores a la
muerte de la esposa es significativamente más baja que la obtenida antes del
fallecimiento, y que, al cabo de unos meses, dicha respuesta muestra signos de
recuperación pero sin alcanzar todavía los valores previos al momento de enviudar.
- La de Spiegel et al. (19) que muestra que una intervención psicológica sencilla,
diseñada en principio para mejorar la calidad de vida de un grupo de pacientes de
cáncer, es capaz de influir de forma significativa en su longitud de vida. Partiendo de
86 pacientes con cáncer de mama metastático que recibían cuidados biomédicos
convencionales, las subdividieron al azar en dos grupos: tratamiento y control. A las
pacientes del primer grupo se les administró, durante un año, una sesión adicional
semanal de 90 minutos de duración de psicoterapia de apoyo, con adiestramiento en
autohipnosis con el fin de mitigar el dolor. Al cabo de 10 años, en que sólo
permanecían con vida 3 de las 86 pacientes iniciales, se llevó a cabo un análisis de
supervivencia, el cual suministró resultados sorprendentes: el tiempo medio de
supervivencia del grupo sometido a psicoterapia -considerando sólo las 83 pacientes
fallecidas- fue de 36,6 meses, en comparación con los 18,9 meses de supervivencia de las
pacientes del grupo de control. El tipo de análisis utilizado sólo permite establecer
que una intervención destinada a reducir la ansiedad, la depresión y el dolor por medios
psicológicos puede también afectar, desde un punto de vista biológico, el curso de la
enfermedad; no nos permite averiguar por qué. Sin embargo, la hipótesis de la acción
emocional curadora permanece en pie como una atractiva posibilidad.
- Recientemente, Fawzi et al. (20) han dado a conocer los datos de otra investigación
que, hasta cierto punto, puede considerarse como una replicación de la de Spiegel et al.
(19) que acabamos de comentar. En efecto, partiendo de un grupo de 68 pacientes con
melanoma recién operado, se les dividió al azar en dos grupos y a uno de ellos se le
proporcionó, de forma adicional, una intervención psicológica, en subgrupos de 7 a 10
individuos, de una hora y media semanal durante seis semanas, consistente en: a)
información sobre "melanoma" y "nutrición"; b) adiestramiento en el
manejo del estrés y técnicas de relajación; e) adiestramiento en habilidades de
afrontamiento; y d) soporte emocional. Al cabo de 6 años, los resultados muestran que en
el grupo sometido a intervención psicológica, de los 34 enfermos iniciales, 3 habían
muerto y a 4 se les había reproducido el melanoma, mientras que en el grupo control sin
tratamiento psicológico, de los 34 enfermos iniciales, 10 hablan muerto y a otros 3 se
les habla reproducido el melanoma.
- Finalmente, queremos mencionar el trabajo de Greer et al. (2 l), los cuales en una
investigación longitudinal de más de 15 años con 62 pacientes con cáncer de mama no
metastático, encuentran que las mujeres que se enfrentan abiertamente a su enfermedad o
la niegan poseen unas tasas de recurrencia muy inferiores a las que afrontan la enfermedad
con actitudes depresivas o de aceptación fatalista. Así, en el primer grupo, las mujeres
sin recidivas abarcaban al 45% -9 de 20- mientras que en las del segundo sólo permanecía
sin recidivar el 17% -7 de 42.
Tras estos trabajos y en línea con la sugerencia de la editorial The
Lancet (8) que antes hemos mencionado, a nuestros ojos cada vez aparece con mayor
claridad que: a) las intervenciones psicológicas destinadas a mejorar el afrontamiento de
una enfermedad letal poseen efectos beneficiosos sobre la supervivencia de los enfermos
aun cuando la naturaleza de los procesos involucrados todavía permanece oscura; b) en el
momento presente, las intervenciones psicológicas deben contemplarse como una útil
herramienta terapéutica complementaria pero nunca alternativa a las terapéuticas
biomédicas; c) no es descabellado suponer que las técnicas de counselling bien
administradas, al margen de mejorar la calidad de vida de los pacientes, son posiblemente
capaces de potenciar los efectos de las terapéuticas medicamentosas que se administran,
por lo que, por ambos motivos, consideramos sumamente necesario el adiestramiento en ellas
de todos los profesionales sanitarios.
En la Universidad Autónoma de Barcelona, venimos ocupándonos de estos
problemas desde hace algunos años. El punto de partida fue posiblemente nuestro interés
inicial por el denominado "efecto placebo" (22, 23, 24, 25, 26), el cual se
canaliza posteriormente hacia la psiconeuroinmunología, traduciéndose en diversas
publicaciones a partir de 1987 (27, 28, 29, 30, 31, 12, 32, 33).
Quizás valga la pena mencionar, a pesar de que se trate de un proyecto
frustrado, que durante el bienio 1985-86, en línea con la sugerencia de Ader (14), Arranz
y Bayés elaboraron un protocolo de investigación para tratar de condicionar la
administración del factor VIII antihemorrágico que se proporciona a los hemofílicos y
mediante un programa controlado de administración parcial "factor
VIII-placebo", prolongar la duración de sus efectos en el organismo. La
investigación debía llevarse a cabo en el Servicio de Hematología y Hemoterapia del
Hospital "La Paz" de Madrid; sin embargo, al aparecer asociada la
administración del factor VIII a la infección por el virus de inmunodeficiencia humana
que afectó, en aquella época, a gran parte de los hemofílicos españoles, debió
abandonarse el proyecto cuando ya se encontraba en avanzado estado de gestación.
Desde un punto de vista empírico, el primer trabajo que se lleva a
cabo en nuestro departamento, es el de Borrás et al. (34). Tuvo como objetivo estudiar
los efectos del estrés crónico percibido sobre la respuesta linfocitaria a los
mitógenos. Los sujetos fueron dieciocho estudiantes universitarios varones exentos de
patología que se presentaron voluntariamente y de forma altruista para efectuar una
donación al banco de sangre que, periódicamente, acude a la Universidad Autónoma de
Barcelona. Tras obtener su consentimiento informado, se separó una pequeña parte de la
sangre donada con el fin de efectuar los correspondientes análisis a la vez que se
obtenía información sobre el estrés crónico percibido por los estudiantes en los
últimos meses en cuatro áreas que, normalmente. afectan a la calidad de vida: salud,
problemas económicos, relaciones efectivas y problemas laborales y/o relacionados con los
estudios. En este trabajo se obtuvieron algunas correlaciones negativas moderadas pero
estadísticamente significativas (p<O,05) entre el nivel de estrés percibido y la
reactividad linfocitaria a los mitógenos. Este resultado, el cual sugiere una menor
reactividad linfocitaria en los sujetos que informan de niveles más elevados de estrés
crónico percibido es coherente con la literatura sobre el tema. No obstante, queremos
resaltar una ventaja de nuestro trabajo sobre parte de la literatura existente. Mientras
que la mayoría de investigadores utilizan como variable independiente acontecimientos
supuestamente estresantes -muerte de la pareja, exámenes finales, situación de paro
laboral, divorcio, etc.- no tienen en cuenta que la posible alteración inmunitaria a la
que los mismos pueden dar lugar no depende tanto del acontecimiento en sí como del
impacto emocional que él mismo tiene para cada persona concreta y éste nos ofrece sin
duda una amplia variabilidad ya que incluso acontecimientos aparentemente tan traumáticos
como la muerte del cónyuge pueden ser experimentados por algunas personas como una
liberación.
En una investigación posterior (35), Borrás comparó la respuesta de
proliferación de los linfocitos a los mitógenos en un grupo de 12/14 pacientes adultos
varones en dos ocasiones: a) veintiséis días antes de ser sometidos a una intervención
quirúrgica de hernia inguinal electiva; y b) la misma mañana en que tuvo lugar la
intervención, antes de su traslado al quirófano. Los resultados obtenidos sugieren:
- La existencia de patrones diferenciales de respuesta a los mitógenos entre los sujetos
con hábitos de consumo de tabaco y alcohol y los que carecen de ellos. Así, mientras que
en los sujetos no fumadores/no bebedores habituales, la respuesta linfocitaria fue menor
la mañana de la intervención quirúrgica -mostrando coherencia con los datos de la
literatura que muestra el efecto depresor sobre la reactividad linfocitaria de las
situaciones estresantes-, en los sujetos fumadores/bebedores la reactividad de los
linfocitos fue más elevada la mañana de la intervención que en la muestra extraída
veintiséis días antes. Tal fenómeno indica la conveniencia, como ha señalado Borrás
(36), de que en la investigación psiconeuroinmunológica con humanos se controlen las
variables de consumo de tabaco y alcohol, algo que hasta el momento no se ha tenido
habitualmente en cuenta. Al mismo tiempo, este autor se suma a las advertencias de Maier y
Laudenslager (37) en el sentido de recomendar precaución al confiar en el uso de la
proliferación linfocitaria in vitro ante la estimulación con mitógenos
para llevar a cabo estudios sobre el estrés, dada la alta variabilidad que muestra dicha
respuesta.
- La existencia de diferencias, intraindividuales notablemente consistentes en diversas
poblaciones leucocitarias, que se concretan en una disminución del tanto por ciento y
número de neutrófilos y, particularmente, en un incremento del tanto por ciento y
número de monocitos. De hecho, en la investigación efectuada el porcentaje de monocitos
aumentaba en 11 pacientes y no cambiaba en uno, mientras que el número de monocitos se
incrementaba en 13 de los 14 pacientes estudiados. Estos hechos sugieren el uso potencial
de estas variables hematológicas como indicadores relativamente simples, rápidos y
económicos de la respuesta fisiológica al estrés psicológico, por lo menos en los
casos en los que no existen otros factores -infecciones o fármacos- que puedan explicar
su alteración (38).
En la actualidad, nuestro pequeño grupo -que se ha incrementado
recientemente con la incorporación de Carles Soriano, un estudiante avanzado de
Psicología notablemente interesado por el tema- trata de avanzar en dos líneas
principales: a) recoger, en condiciones normalizadas, datos hematológicos procedentes de
personas sometidas a situaciones naturales de estrés intenso para compararlos con los
correspondientes a poblaciones sanas; y b) diseñar una situación de laboratorio que nos
permita verificar la posible alteración de los parámetros hematológicos en sujetos
previamente seleccionados, tras encontrarse sometidos a una condición de estrés. Para
desarrollar la primera de estas líneas, contamos asimismo con la valiosa colaboración
del psicólogo Juan Ignacio Arrarás.
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