Segons l’Organització Mundial de la Salut, un de cada deu pacients pateix un esdeveniment advers mentre rep assistència sanitària. Un esdeveniment advers és qualsevol circumstància relacionada amb l’atenció mèdica que té conseqüències negatives i que pot suposar que s’agreugi l’estat de salut del malalt, que es compliqui el tractament i, fins i tot, que es mori. Miquel Pujol és cap de secció del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Universitari de Bellvitge i membre del grup de recerca en Epidemiologia de les infeccions bacterianes de l’IDIBELL. També coordina el programa VINCat i lidera un grup de treball dins el projecte europeu de prevenció de les resistències bacterianes, el wp-5 del COMBACTE-MAGNET.
Què és la seguretat del pacient?
És un concepte relativament nou. Va néixer durant la dècada del 2000 als EUA, arran de l’informe “Errar és humà” (To err is human: Building a safer health system, 1999) que va publicar l’Institut of Medicine. Aquest informe denunciava que unes cent mil persones morien cada any als hospitals dels EUA a causa d’esdeveniments adversos que es podien prevenir. La xifra triplicava la dels morts per accidents de trànsit. És com si cada dia s’estavellés un avió amb tres-centes o quatre-centes persones. La gent no era conscient del volum de decessos que es produïen als hospitals per motius aliens al que havia portat el pacient a ingressar-hi. Un individu, per exemple, hi podia arribar per operar-se i acabar amb una pneumònia associada a un dispositiu de respiració que li podia provocar la mort. La publicació d’aquest informe va suposar un daltabaix en la confiança de la població en el sistema sanitari.
Poc després va aparèixer un altre informe titulat “Creuant l’abisme de la qualitat” (Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century, 2001) que buscava solucions al problema. Per determinar com es podia millorar la seguretat dels malalts, es revisava quina era l’evidència científica que hi havia sobre pràctiques clíniques segures i es recomanava crear institucions encarregades d’implantar mesures per evitar els esdeveniments adversos.
En paral·lel, l’any 2000, una nena de divuit mesos va ingressar al que es considera el millor centre hospitalari del món, el Johns Hopkins de Baltimore (EUA). Es deia Josie King i tenia cremades de primer i segon grau originades per un accident domèstic. Va morir com a conseqüència d’una sèrie d’errades mèdiques. La seva família volia denunciar l’hospital, però, finalment, gràcies a la intervenció del doctor Peter Pronovost, van decidir invertir l’esforç a evitar errors mèdics i morts innecessàries. Així naixia la Josie King Foundation. A partir d’aquests fets, que van tenir lloc a principis de la dècada de l’any 2000, va començar la cultura de la seguretat del pacient.
Quins són els esdeveniments adversos més comuns?
«Entre el 7 i el 10 % dels malalts que ingressen als hospitals desenvolupen una infecció hospitalària»
Entre els més freqüents hi ha les infeccions nosocomials, és a dir, les que s’originen als centres assistencials. Per exemple, les infeccions relacionades amb el catèter urinari o de localització quirúrgica, les bacterièmies del catèter vascular, les pneumònies associades a la ventilació mecànica o les que es produeixen per broncoaspiració. Entre el 7 i el 10 % dels malalts que ingressen als hospitals desenvolupen una infecció hospitalària. Si a l’Hospital de Bellvitge ingressen unes vint-i-cinc mil persones cada any, vol dir que unes dues mil cinc-centes patiran una infecció nosocomial. També es consideren esdeveniments adversos els errors de medicació o les caigudes, que poden ocasionar problemes significatius als pacients.
Un altre factor afegit important és l’emergència de microorganismes resistents. Alguns dels bacteris que generen les infeccions nosocomials més freqüents s’han tornat resistents a la major part dels antibiòtics, de manera que hi ha microorganismes que han esdevingut pràcticament intractables. Això vol dir que només els podrem tractar amb medicaments de segona línia, no gaire eficaços i associats a un augment de la mortalitat dels pacients. Aquest fenomen incideix especialment en les àrees on s’utilitzen més antibiòtics, com ara la de cures intensives —en la qual, a més a més, hi ha els malalts més delicats i que pateixen problemes de salut més greus.
La resistència als antibiòtics, per tant, és un dels factors que contribueix a comprometre la seguretat del pacient?
«Tant als hospitals com a la comunitat es fa un ús inadequat dels antibiòtics»
Sí. Tant als hospitals com a la comunitat es fa un ús inadequat dels antibiòtics. Hi ha una certa tendència dels metges a utilitzar els més potents i de més ampli espectre, per, així, cobrir qualsevol possibilitat que la infecció l’hagi produïda un microorganisme resistent. I això, moltes vegades, no té sentit. A més a més, afavoreix el que coneixem com a pressió antibiòtica selectiva, que vol dir que les soques que aconsegueixin resistir sobreviuran i es reproduiran. La principal via de disseminació dels bacteris resistents als antibiòtics és el personal sanitari —a través, per exemple, de les mans. Els bacteris també es poden propagar a través de l’entorn inanimat de l’hospital. Per això són tan importants els programes d’higiene hospitalària, i, sobretot, de bones pràctiques clíniques com netejar-se les mans amb solucions alcohòliques.
Als hospitals, doncs, s’implementen plans orientats a prevenir els esdeveniments adversos i les infeccions nosocomials?
La norma és que tots els centres disposin d’una comissió d’infeccions i d’un comitè de seguretat (jo sóc president de la comissió d’infeccions i també formo part del comitè de seguretat). Tenim diferents programes de prevenció. El treball de camp el fan les infermeres de control d’infeccions. La seva funció és fer tasques de vigilància de les infeccions nosocomials més importants per detectar augments no justificats i tasques de prevenció i formació, per exemple, comprovar que els catèters estiguin ben posats, que l’apòsit estigui net, que s’hagi canviat quan tocava, etc.
Per prevenir la pneumònia associada a la ventilació mecànica, que és una complicació gravíssima perquè està produïda per gèrmens multiresistents, fem que els llits dels pacients estiguin incorporats o que l’aspiració de secrecions es faci amb tècnica estèril. En el cas de les infeccions quirúrgiques, s’ha de tenir molta cura amb les mesures que s’adopten tant al preoperatori com durant la cirurgia o el postoperatori. Entre un 3 i un 5 % dels malalts que ingressen als hospitals per operar-se acaben desenvolupant una infecció de la ferida quirúrgica: és una xifra considerable.
Una altra mesura per prevenir esdeveniments adversos és controlar la medicació de risc i tenir una cura especial amb la medicació que s’administra a la gent gran, com ara els anticoagulants i els sedants. També hem de prevenir les caigudes. Recordo que abans, a l’entrada del lavabo de les habitacions, hi havia un graó de pocs centímetres. Moltes vegades els pacients grans no el veien, ensopegaven i queien. Amb una mesura senzilla s’ha previngut, en part, que caiguin.
En el cas concret de les infeccions nosocomials, s’han establert recomanacions per evitar-les?
L’any 2006, Peter Pronovost va publicar al New England Journal of Medicine un article que proposava un feix de recomanacions per prevenir la bacterièmia de catèter dels malalts ingressats a la UCI, que era un dels principals problemes que hi havia. Si s’aplicaven cinc mesures, aquell problema, que era freqüent i que afectava un percentatge alt de pacients, pràcticament desapareixia. Aquest paquet de mesures adreçat al personal sanitari inclou la higiene de les mans abans de posar el catèter; cobrir-se completament amb una bata estèril, mascareta i casquet; desinfectar la pell amb un antisèptic alcohòlic; utilitzar apòsits transparents; i deixar d’inserir el catèter a la femoral, una via que es contamina amb facilitat. Són mesures senzilles d’aplicar i realment eficaces.
I aquestes mesures s’adopten?
«Quan intentem modificar una pràctica assistencial per millorar-la, hi trobem un cert grau de resistència»
En els hospitals, com en qualsevol altre lloc de treball, la gent és refractària als canvis, de manera que quan intentem modificar una pràctica assistencial per millorar-la, com ara inserir un catèter, hi trobem un cert grau de resistència. Una part dels professionals ho fan, però no tots. I són mesures que coneixem bé, que es basen en l’evidència científica i que funcionen.
Els esdeveniments adversos prevenibles fan que les malalties siguin més llargues i els tractaments, més complexos. Tot això es tradueix en una despesa hospitalària que es podria estalviar
La seguretat del malalt té implicacions en àmbits deferents. Primer, el pacient que pateix un problema inesperat i que, en el millor dels casos, li ocasiona una estada hospitalària més llarga, i el seu entorn, que pateix pel familiar i que ha de passar més temps a l’hospital. Segon, l’equip assistencial, perquè en certa mesura és responsabilitat dels professionals evitar que els pacients tinguin esdeveniments aliens al motiu pel qual han ingressat. Per últim, té un impacte important en el sistema sanitari. Per exemple, ara estem estudiant el cost de les infeccions de la cirurgia del còlon: el nombre de dies que el malalt s’està de més a l’hospital en relació amb els que no s’infecten, les reintervencions quirúrgiques que han de patir, els dies d’UCI que necessita, el cost dels antibiòtics que se li han d’administrar, etc., i és molt elevat.
«Cada infecció evitable ens pot costar vint mil o trenta mil euros»
A la majoria dels hospitals públics de Catalunya, cada dia d’hospitalització costa al voltant de tres-cents o quatre-cents euros, mentre que cada dia d’UCI oscil·la entre els mil i els cinc mil. I cada vegada que tenim una infecció d’aquestes característiques, el pacient s’està un mínim de dues o tres setmanes ingressat. Si ho multipliquem, cada infecció evitable ens pot costar vint mil o trenta mil euros. I no és el mateix tenir un taxa del 5 % d’infeccions que una del 20 %. Per això és tan important que hi hagi programes com ara el VINCat, que és el programa de referència del Departament de Salut per vigilar i prevenir les infeccions nosocomials que tenim a Catalunya.
Tots els hospitals catalans compten amb unitats de vigilància epidemiològica?
Cada centre té un equip que és responsable de la vigilància activa i continuada de les infeccions hospitalàries. Controlem paràmetres com ara la infecció nosocomial global i els indicadors de procés; les infeccions bacterièmiques o quirúrgiques; la correcta higiene de mans; o el consum d’antimicrobians i els problemes específics de resistència als antibiòtics. Tots aquests indicadors ens ajuden a comparar un hospital amb un altre: és el que es diu benchmarking, que vol dir ‘comparar per millorar’. Primer vam començar als vuit hospitals públics de l’Institut Català de la Salut, amb un programa que es deia VINICS, després s’hi van afegir els cinquanta hospitals concertats de Catalunya i es va convertir en el VINCat i ara, per iniciativa pròpia, s’hi estan incorporant els centres privats. Han vist la utilitat que té pertànyer a un programa estructurat, que fa una vigilància estandarditzada i que permet comparar els resultats a través de la diferència d’indicadors. Això realment ens ajuda a prevenir les infeccions, perquè ens ajuda a posar-hi remei.
Encara s’ha de consolidar la cultura de la seguretat del pacient?
Se n’ha parlat poc de la seguretat del pacient, perquè en el fons és incòmode: implica posar en evidència les debilitats del sistema. Però hauríem de valorar que si s’ha incrementat l’expectativa de vida a Catalunya és perquè —malgrat les retallades del darrers anys— tenim una sanitat millor. Hi ha coses que encara es poden corregir, i hem de continuar treballant amb la seguretat del malalt perquè és un aspecte crític. De fet, el Departament de Salut intenta traslladar als hospitals els programes que s’han d’aplicar. Però és responsabilitat de cada hospital que es faci.
Calen, doncs, canvis estructurals i metodològics?
«Els canvis no s’han de centrar en les persones, sinó en la modificació d’estructures, de processos i de pràctiques»
Un dels problemes és integrar la seguretat dins les àrees d’hospitalització. I integrat vol dir que hi participi tothom, des de les infermeres fins als metges, de forma interrelacionada. Aquest pacient necessita el catèter que du? Doncs si no el necessita, fora, perquè és un dispositiu d’entrada directa dels bacteris al torrent sanguini. Aquests programes integrats de seguretat del pacient es basen en l’aplicació de mesures i en verificar que s’estiguin aplicant. S’han identificat els problemes de seguretat dels malalts i els processos de millora. El que manquen són estructures que fomentin l’aplicació d’aquests processos. Perquè els canvis no s’han de centrar en les persones (To err is human…) sinó en la modificació d’estructures, de processos i de pràctiques.