La necessitat de vacunar-se

//Interview with Antoni Trilla, head of the Department of Preventive Medicine and Epidemiology at Hospital Clínic, researcher at ISGlobal and lecturer in the University of Barcelona’s Department of Public Health

Les vacunes ens ajuden a reforçar el sistema immunitari i a protegir-nos de malalties infeccioses. És la intervenció sanitària més econòmica i efectiva, té pocs efectes adversos i una bona relació entre el benefici i el risc. Antoni Trilla és cap del Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Clínic, investigador de l’ISGlobal, professor del Departament de Salut Pública de la Universitat de Barcelona i secretari de la Facultat de Medicina. Ha assessorat el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, el Ministeri de Sanitat del Govern espanyol i la Fundació Europea de la Ciència en matèria de malalties transmissibles.

La vacunació és el mecanisme de prevenció de malalties infeccioses més estès. En què consisteix?

Les vacunes no eviten que ens contagiem: el que eviten és que, un cop produït el contagi, es desenvolupi la malaltia. Procuren que el nostre cos, si entra en contacte amb l’agent infecciós, activi una sèrie de funcions de defensa que ens permeten reaccionar més ràpidament i amb més eficiència, i si és possible que ens evitin la malaltia. Les millors vacunes que tenim, com ara la de la pòlio, són efectives en un 98 % o 99 % dels casos, de manera que és pràcticament impossible contreure la malaltia si n’estàs vacunat. Però d’altres vacunes —per exemple, la de la grip— amb prou feines ens proporcionen una protecció del 50 %. Tenim, per tant, vacunes molt diferents.

També varia la manera de produir les vacunes: algunes es componen de trossos del microorganisme, d’altres, d’una part de la càpsula del virus. Cada vegada més prescindim dels virus vius o, en tot cas, atenuem el microorganisme que conté la vacuna. Llevat de comptades excepcions —que n’hi ha i que s’han de vigilar—, és biològicament impossible que una vacuna provoqui la malaltia de la qual protegeix.

«La relació entre risc i benefici de les vacunes és de les millors que hi ha»

La relació entre risc i benefici de les vacunes, comparada amb altres intervencions mèdiques, és de les millors que hi ha. Una vacuna generalment és molt econòmica, s’administra un o dos cops a l’inici de la vida i ens pot protegir per sempre més de bona part de les malalties associades amb la infància. Així, amb pocs diners i amb una intervenció senzilla, evitem posar-nos malalts al llarg dels anys. Algunes vacunes sí que requereixen certes repeticions, i n’hi ha de més cares que altres. Però la capacitat de prevenir malalties en relació amb el preu de les vacunes és molt favorable.

Quines reaccions adverses poden provocar?

No hi ha cap medicament que no tingui algun efecte secundari. Sempre hem d’acceptar que hi ha un cert risc. La majoria dels efectes secundaris de les vacunes estan ben descrits, es poden controlar —és a dir, coneixem la freqüència amb què es donen— i, sobretot, són molèsties menors: dolor en el punt de la punxada, un o dos dies de malestar, potser una mica de febre, etc. És cert que, com passa amb tot els medicaments, hi ha gent que pot ser al·lèrgica a les vacunes o als seus components. I és cert, també, que de tant en tant, una de cada cent mil o una de cada milió de persones vacunada pot patir un efecte secundari greu. Però parlem de probabilitats molt petites.

Quina proporció de gent accedeix a vacunar-se?

A Espanya, entre el 95 % i el 100 % de la població es vacuna contra les malalties prevenibles de la infància. I els resultats són inqüestionables: quan introduïm una vacuna, si és bona, en poc temps aconseguim pràcticament acabar amb la malaltia. Però el virus no desapareix, perquè sobreviu als indrets on la població no es vacuna. Només hem aconseguit eradicar totalment la verola —i, malgrat això, guardem el virus i les vacunes en laboratoris d’alta seguretat, per si torna a aparèixer. Com que ens continuem vacunant, aquestes malalties tenen moltes dificultats per reaparèixer. Però continuen existint.

Per exemple, fa pocs anys, a França, hi va haver un brot de xarampió de més de deu mil casos, i ara n’hi ha un als EUA. És petit, però ha tingut una publicitat extraordinària perquè el contagi, probablement, va tenir lloc a Disneyland. Aquest cas ha revifat la polèmica entre els grups naturalistes que rebutgen les vacunes i la comunitat mèdica, que per primera vegada des de fa anys ha adoptat una actitud molt dura. Es parla, fins i tot, de restringir l’entrada als col·legis dels nens que no estan vacunats contra la grip, o d’enviar-los a casa en el decurs d’un brot per evitar que contagiïn la resta.

El fet que una part de la població opti per no vacunar-se, pot comportar riscos per a la salut pública?

«Si la gent es vacuna per sota dels nivells que ofereixen protecció, les malalties poden reaparèixer»

És una decisió que, des d’un punt de vista individual, hem de respectar. Però el debat és complex, perquè no afecta únicament la salut de l’individu sinó la de la comunitat. Si la gent es vacuna per sota dels nivells que ofereixen protecció, les malalties poden reaparèixer. I no tothom es pot vacunar. Per exemple, un nen que rep quimioteràpia per tractar-se d’un càncer no es pot vacunar, ni tampoc ho pot fer un amb una malaltia immunosupressora, ni tampoc el que és al·lèrgic als components de la vacuna. Si al grup hi ha un nombre de vacunats suficient —que depèn de cada malaltia, però sempre és alt, mai no baixa del 80 % o 85 %— el microorganisme ja no pot circular efectivament. Es bloqueja la transmissió de l’agent infecciós.

Això és el que es coneix com a immunitat de ramat o de grup?

Es diu així perquè reproduïm la manera com operen les ovelles: les més grans es col·loquen a l’exterior del ramat per protegir les que queden a dins, que són més vulnerables. Si la immensa majoria de la població es vacuna, els elements del «ramat» que no es poden vacunar queden igualment protegits. Però si a la gent que no es pot vacunar s’afegeix la que no ho vol fer, la proporció de persones susceptibles de contraure infeccions pot augmentar fins al punt que la immunitat de grup desaparegui i la malaltia es torni a transmetre. I no podem admetre que això passi, excepte per raons mèdiques justificades o bé per raons religioses, però la falsa creença que les vacunes provoquen malalties o que són tòxiques no té cap base científica.

Per quins motius hi ha un segment de la població contrari a les vacunes?

El primer argument que esgrimeixen és que no cal vacunar-se contra malalties que no existeixen o que són poc freqüents. I aquest argument és fals, perquè passa exactament el contrari: gràcies a les vacunes tenim aquestes malalties controlades, però no han desaparegut. Per tant, cal continuar-se vacunant.

Un altre argument és que són tòxiques, i tampoc no és veritat. És cert que per mantenir l’esterilitat d’algunes vacunes s’havia utilitzat algun producte que contenia un tipus de mercuri, però el cos l’elimina ràpidament i no és tòxic. Hi ha un altre tipus de mercuri, en canvi, que trobem als aliments —bàsicament als peixos— que és més tòxic i que sí que s’acumula. Si no s’ingereix en quantitats industrials, no passa res, però és més perillós que el de les vacunes. I l’últim argument que es dóna és que provoquen malalties greus.

Es refereix a un article d’Andrew Wakefield, publicat a la revista The Lancet l’any 1998, que relacionava la vacuna triple vírica amb el trastorn autista de dotze nens. Quin impacte va tenir aquell estudi sobre l’índex de vacunació?

Va provocar un daltabaix en la confiança en la triple vírica: van caure els índexs de vacunació i va reaparèixer el xarampió a Anglaterra. Fins i tot, va morir un nen per complicacions del xarampió. No hi ha cap relació causa-efecte entre la vacuna i l’autisme. De fet, Wakefield va ser expulsat del col·legi de metges perquè es va demostrar que l’estudi era fraudulent —es va inventar part de les dades—, no tenia el permís del comitè d’ètica del seu hospital per fer-lo i, a més a més, hi havia conflicte d’interessos, ja que treballava per al bufet d’advocats que pretenia demandar els fabricats de la vacuna.

Aquí tenim un cas similar: el de la vacuna del papil·loma humà. Fa uns anys, tres noies van patir uns quadres neurològics importants després de vacunar-se. El Ministeri de Sanitat va nomenar una comissió d’investigació independent per esbrinar si hi havia relació entre la vacuna i el quadre d’aquestes nenes, i els experts ho van descartar. Com que no es va fer gaire publicitat de la resolució del comitè, els grups antivacunes continuen insistint en què el que s’ha demostrat no era cert, i hi ha gent refractària a posar-se-la.

L’eficàcia d’aquesta vacuna encara està per definir, perquè que no ha passat prou temps per saber quants càncers de coll uterí ens hem estalviat. Però el fonament científic és impecable i la seva seguretat, també. Ara, gràcies a fundacions com la Global Alliance for Vaccines and Immunization o la Fundació Bill i Melinda Gates —que han aconseguit una rebaixa substancial del preu negociant amb l’empresa que la fabrica— es podrà utilitzar amb nenes d’altres països, bàsicament de l’Àfrica i l’Àsia, en els quals el problema encara és molt més important que el que tenim aquí.

Els beneficis de vacunar-se són superiors als riscos?

«El risc principal de les vacunes és no posar-se-les»

El risc principal de les vacunes és no posar-se-les. Els pares que no vacunen els seus fills haurien de ser conscients que els exposen al risc de contreure el xarampió, les galteres o qualsevol altra infecció. És un problema de la fe en contra de la ciència: nosaltres utilitzem arguments científics i ells, creences. I hem de remarcar que les vacunes són eficients, han millorat la nostra esperança de vida i han evitat malalties i discapacitats. Hem de pagar un preu, com ara alguns efectes secundaris i els diners que hem d’invertir. Però el benefici científic és indubtable.

Les autoritats sanitàries recomanen i faciliten la vacunació, però no és obligatòria. Vostè pensa que hauria de canviar la legislació?

Més que obligar, hem de convèncer. I si la gent no es convenç llavors, sí, imposar certes limitacions. És el cas dels professionals sanitaris de molts hospitals dels EUA: si no estan vacunats, han de dur mascareta durant la temporada de grip per evitar transmetre-la als pacients. Aquí no es pot exigir, i ja està bé. El que hem de fer és explicar-nos bé i activar mecanismes de protecció. Per exemple, en les situacions en què el risc és molt alt —a les unitats de cures intensives o als trasplantaments—, hi hauria de treballar gent vacunada. L’alternativa, que seria obligar, seria contraproduent.

Amb quin criteri s’elabora el calendari vacunal?

D’acord amb les societats científiques, el calendari s’elabora tenint en compte les amenaces —a quina edat una malaltia determinada acostuma a afectar la població— i les conseqüències que pugui tenir sobre l’infant. Aquest és el calendari vacunal de les que s’anomenen vacunacions sistemàtiques, que són les que aconsellem a tothom. No obliguem ni legislem: només recomanem. Hi ha gent que creu que posem massa vacunes en poc temps, que el cos d’un nen no les tolerarà. Les vacunes han evolucionat molt: la càrrega antigènica està perfectament determinada, és poca i no provoca cap alteració immunitària. És tres-centes o quatre-centes vegades més eficaç i menor que la de les vacunes que es posaven fa cinquanta anys.

En el cas de les vacunes no sistemàtiques, quines són les més habituals?

«Cada any vacunem de la grip el 20 % de la població»

Cada any vacunem de la grip el 20 % de la població, que és la que està en situació de risc: els infants, la gent gran i les persones amb malalties greus o més d’una malaltia crònica. Les vacunes que recomana el sistema nacional de salut i que estan incloses dins el calendari vacunal són gratuïtes. En determinades circumstàncies, però, es proporcionen altres vacunes perquè la persona té una condició especial —per exemple, la vacuna pneumocòccica als més grans de seixanta-cinc anys que han patit un accident o una malaltia que els ha deixat sense la melsa (esplenectomitzat).

Hi ha altres casos més complicats i que són objecte de debat, com el de la vacuna de la varicel·la: els epidemiòlegs «oficials» van considerar que si es començava a utilitzar fora d’indicació es podrien donar més casos de varicel·la en adults. Aquest argument no és gaire consistent, no té prou pes científic, però l’Estat, exercint la seva autoritat i capacitat normativa, ha decidit retirar-la de les oficines de farmàcia. Només s’expedeix als hospitals i si es compleixen uns requisits determinats. És una decisió que cal acceptar però, alhora, cal revisar-la fredament amb arguments científics i pragmàtics. Tampoc no és aliena al debat la pressió de la indústria farmacèutica, que és notable i, a vegades, subtil.

Els últims anys hem viscut algunes alarmes sanitàries per certes malalties transmissibles com ara la grip A. Quin paper ha tingut la indústria farmacèutica en aquestes situacions de crisi?

L’objectiu final de les empreses és vendre medicaments. Però el negoci de les vacunes, comparat amb la resta del mercat farmacèutic, és molt petit: el 8 % o 10 % del total. De vacunes, per exemple, te’n poses una quan tens dotze mesos i una altra als vint-i-quatre anys. Això no es pot equiparar amb els guanys que generen els tractaments crònics. Els malalts de sida, per exemple, han de prendre unes quantes pastilles diàries durant quaranta o cinquanta anys. A més a més, les vacunes acostumen a ser barates.

«Hem de ser conscients que, objectivament, la indústria farmacèutica contribueix a millorar la nostra salut»

Tant de bo les relacions de la indústria farmacèutica amb els professionals i els pacients fos transparent: hauríem de saber qui cobra, quina quantitat i per quin concepte. Però hem de ser conscients que, objectivament, la indústria farmacèutica contribueix a millorar la nostra salut. És veritat que obtenen uns beneficis importants, i moltes vegades ens agradaria que fossin més sensibles. I també és cert que hi ha hagut casos —que, afortunadament, es poden investigar i sancionar— de mala praxi: s’han promocionat vacunes o altres medicaments utilitzant canals inadequats, s’han amagat estudis que oferien dades poc favorables a un producte, etc. La nostra societat té prou controls legals i científics per evitar abusos de la indústria farmacèutica; però els hem de mantenir i reforçar.

S’està invertint prou en recerca, especialment, en l’àmbit de les malalties desateses (o oblidades)?

La resposta clàssica seria que no, que s’hi ha d’invertir més —i la inversió que hi ha és multimilionària; però comparada amb altres àrees de recerca és minsa. És un problema, també, de mercats. I aquí és on han d’intervenir els estats o les organitzacions internacionals. L’objectiu, legítim, de la indústria és generar beneficis. I no invertiran mai en una vacuna que no en proporcioni. L’empresa pretén obtenir un benefici de deu, però si rebaixa el preu de la vacuna i s’acontenta a tenir un benefici de dos, l’estat podria finançar una part de la recerca i l’empresa no hi perdria diners: no farà una inversió de deu per guanyar-ne vint, però pot invertir-hi només cinc i guanyar-ne dos. El resultat és que produirien vint milions de vacunes a dos euros en comptes d’un milió a cent euros que, amb aquest preu, no podrà col·locar enlloc. I per què els han de fer invertir si no hi tenen interès? Perquè és un problema de salut pública.

També hem de pensar que molta recerca es fa a les universitats, amb fons públics. Però arriba un moment que, per desenvolupar i patentar un producte, necessitem inversió privada. Si la primera fase l’hem pagada amb diners públics, seria legítim i lògic que, en casos d’interès general, s’exigís abaratir la vacuna com a compensació per la inversió pública prèvia. Ja ens agradaria poder dir que tal malaltia s’ha eradicat de no sé on gràcies a l’aportació de científics de la Universitat de Barcelona, que no només han pensat la vacuna, sinó que en el moment de comercialitzar-la han pactat amb la companyia que se’n rebaixi el preu de venda. Hi ha fórmules més complexes, però l’esperit hauria de ser aquest: col·laboració publicoprivada en benefici de la població, especialment en benefici de qui pateix el problema o de qui no disposa de prou recursos per poder-se’n fer càrrec.

Notícies relacionades