El progrés científic i tecnològic ha contribuït a allargar l’esperança de vida. Hem après a solucionar —i prevenir— problemes que abans podien ser mortals o, almenys, molt perillosos. Cada cop tenim més esperances en les aportacions de la investigació i les seves aplicacions pràctiques. Aquestes expectatives, però, s’han de mesurar: hem d’assumir que la ciència no és capaç de resoldre-ho tot. S’ha generalitzat la idea, per exemple, que qualsevol problema físic té tractament. Alguns gestors opinen que aquesta convicció ens ha empès a medicalitzar la societat, és a dir, a l’ús indiscriminat i sistemàtic dels recursos mèdics, sense tenir en compte que tenen límit. Davant d’aquesta tendència a la hipermedicalització, n’hi ha una altra que propugna aplicar el principi d’austeritat i que planteja la qüestió següent: sempre és millor «fer» que «deixar de fer»?
Medicina excessiva enfront de medicina parsimoniosa
La medicina s’ha inclinat tradicionalment per actuar —malgrat es dubti de l’eficàcia de les intervencions— abans que per abstenir-se. Aquesta tendència a la sobreactuació es detecta tant en països en què la sanitat és privada com en sistemes de salut públics. La medicina excessiva, segons els seus detractors, comporta riscos individuals i socials. D’una banda, la iatrogènia (complicacions mèdiques degudes a l’efecte tòxic o nociu d’una teràpia o d’una prova diagnòstica) i, de l’altra, el malbaratament de recursos. Aquest tipus de medicina, per tant, no és més eficient i tampoc no és més segura.
La medicina parsimoniosa procura prescindir de les pràctiques de poc valor
Una de les accepcions del terme parsimònia fa referència a la frugalitat i moderació en les despeses. Així, entenem com a medicina parsimoniosa la que, regida per la contenció, procura prescindir de les pràctiques que l’evidència ha demostrat que tenen poc valor o que no en tenen cap. Els partidaris defensen que no s’ha de confondre amb el racionament, que implica sacrificar actuacions beneficioses per a alguns pacients en pro del bé comú. La medicina parsimoniosa no pretén restringir els serveis, sinó extremar-ne la racionalització: evitar intervencions innecessàries, tot minimitzant el dany al pacient i la despesa.
Estratègies per reduir la sobreutilització dels serveis sanitaris
L’abús d’actuacions preventives, diagnòstiques, terapèutiques i de rehabilitació té un impacte evident sobre la sostenibilitat del sistema, però també sobre la salut de les persones: de vegades, el risc supera els beneficis. Algunes iniciatives intenten destriar les pràctiques eficients de les que tenen poc valor, o que no n’aporten. Aquestes pràctiques, sovint, s’executen de manera automàtica perquè s’assumeixen com a beneficioses, però l’evidència científica les posa en dubte o les refuta.
El National Institute for Health and Clinical Excellence promou el Do not do, amb un recull de recomanacions —derivades de la seva guia de pràctica clínica— sobre procediments que s’haurien de deixar de fer o, com a mínim, no s’haurien de fer de manera rutinària. La societat mèdica nord-americana ABIM Foundation va encetar la campanya Choosing wisely perquè els proveïdors i els pacients debatessin les intervencions que es poden qüestionar. A Catalunya, l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitària ha posat en marxa el projecte Essencial, que pretén millorar la qualitat de l’atenció sanitària alliberant-la, justament, de les actuacions d’efectivitat no contrastada.
Essencial, afegir valor a la pràctica clínica
L’objectiu d’Essencial és detectar quins procediments s’haurien d’evitar perquè no aporten valor a la salut de la ciutadania. El procés està obert a la comunitat professional, ja que la seva participació és cabdal a l’hora d’identificar i eradicar pràctiques innecessàries o contraproduents. El personal sanitari pot fer arribar el seus suggeriments al web del projecte, i pot consultar la relació de les actuacions que es desaconsellen utilitzar i les raons per les quals s’han inclòs. Les recomanacions s’han prioritzat segons criteris de prevalença i càrrega de la malaltia, freqüència d’utilització, relació entre risc i benefici o impacte en l’organització.
Hi trobem recomanacions com ara evitar la pauta alternant d’antitèrmics per al tractament simptomàtic de la febre en els infants; excloure del cribratge rutinari mitjançant mamografia en les dones més joves de cinquanta anys sense factors de risc addicional de càncer de mama; no fer radiografies de tòrax preoperatòries a pacients asimptomàtics; advertir que perllongar més enllà dels dotze mesos la rehabilitació de les seqüeles després de patir un ictus no millora el procés de recuperació neurològica funcional.
Essencial pretén alliberar recursos per destinar-los a procediments amb valor afegit
A diferència d’altres iniciatives similars arreu del món, el procés d’Essencial es completa mesurant quin impacte té sobre el sistema aplicar les recomanacions, que és diferent segons la prevalença de la malaltia. Per exemple, l’ús inapropiat d’antibiòtics o de proves diagnòstiques genera més despesa que la rehabilitació en l’ictus més enllà dels dotze mesos. Per aconseguir implementar les recomanacions i, per tant, per aconseguir un canvi real d’hàbits clínics, cal la col·laboració dels professionals de la salut, dels gestors, dels pacients i de les administracions. Essencial vol reavaluar la qualitat i l’efectivitat del sistema sanitari, procurant que sigui sostenible en la mesura que alliberi recursos que es poden destinar a procediments amb valor afegit.