¿Menos es más?

//El proyecto Essencial busca erradicar prácticas clínicas de poco valor

El progreso científico y tecnológico ha contribuido a alargar nuestra esperanza de vida. Hemos aprendido a solucionar ─y prevenir─ problemas que antes podían ser mortales o, al menos, muy peligrosos. Es lógico que cada vez esperemos más de las aportaciones de la investigación y sus aplicaciones prácticas. Esas expectativas, sin embargo, deberían ser mesuradas: tenemos que asumir que la ciencia no es capaz de resolver todo. Se ha generalizado la idea, por ejemplo, de que cualquier problema físico es susceptible de ser tratado. Algunos gestores opinan que esa convicción nos ha empujado a medicalizar la sociedad, es decir, el uso indiscriminado y sistemático de los recursos médicos sin tener en cuenta su carácter finito. Ante esa tendencia a la hipermedicalización, se erige otra que propugna aplicar el principio de austeridad y que plantea la siguiente cuestión: ¿siempre es mejor «hacer» que «dejar hacer»?

Medicina excesiva frente a medicina parsimoniosa

Frente a ese dilema, la medicina se ha inclinado tradicionalmente por actuar ─aunque se dudara de la eficacia de las intervenciones─ antes que por abstenerse. Esa tendencia a la sobreactuación se detecta tanto en países en los que la sanidad es privada como en sistemas de salud públicos. La medicina excesiva, según sus detractores, conlleva riesgos individuales y sociales. Por un lado, la iatrogenia (complicaciones médicas debidas al efecto tóxico o nocivo de una terapia o de una prueba diagnóstica) y, por otro, el despilfarro de recursos. Ese tipo de medicina, por lo tanto, no parece más eficiente ni más segura.

La medicina parsimoniosa procura prescindir de las prácticas de poco valor

Una de las acepciones del término parsimonia alude a la frugalidad y moderación en los gastos. Así, entendemos como medicina parsimoniosa la que, regida por la contención, procura prescindir de las prácticas que la evidencia ha demostrado de poco o nulo valor. Sus partidarios defienden que debe confundirse con el racionamiento, que implica sacrificar actuaciones beneficiosas para algunos pacientes en pro del bien común. La medicina parsimoniosa no pretende restringir los servicios, sino extremar su racionalización: evitar intervenciones innecesarias, minimizando el daño al paciente a la vez que el gasto.

Estrategias para reducir la sobreutilización de los servicios sanitarios

El abuso de actuaciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación tiene un impacto evidente sobre la sostenibilidad del sistema, pero también sobre la salud de las personas: a veces, el riesgo supera los beneficios. Algunas iniciativas intentan discernir las prácticas eficientes de las que tienen poco valor o no lo tienen. Esas prácticas, a menudo, se ejecutan de manera automática porque se asumen como beneficiosas, mientras que la evidencia científica las pone en duda e, incluso, las refuta.

El National Institute for Health and Clinical Excellence promueve el Do not do con una recopilación de recomendaciones ─derivadas de su guía de práctica clínica─ sobre procedimientos que se deberían dejar de hacer o, al menos, no de manera rutinaria. La sociedad médica estadounidense ABIM Foundation inició la campaña Choosing wisely para que proveedores y pacientes debatieran aquellas intervenciones que pueden ser cuestionadas. En Cataluña, la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria ha puesto en marcha el proyecto Essencial, que pretende mejorar la calidad de la atención sanitaria liberándola, precisamente, de las actuaciones de efectividad no contrastada.

Essencial, añadir valor a la práctica clínica

El objetivo de Essencial es detectar qué procedimientos deberían evitarse porque no aportan valor a la salud de la ciudadanía. El proceso está abierto a la comunidad profesional, ya que su participación es fundamental a la hora de identificar y erradicar prácticas innecesarias o contraproducentes. El personal sanitario puede hacer llegar sus sugerencias a la web del proyecto, y puede consultar la relación de las actuaciones que se desaconsejan utilizar y las razones por las que se han incluido en la nómina. Las recomendaciones se han priorizado según criterios de prevalencia y carga de la enfermedad, frecuencia de utilización, relación entre riesgo y beneficio o impacto en la organización.

Encontramos recomendaciones como evitar la pauta alternante de antitérmicos para el tratamiento sintomático de la fiebre en los niños; excluir del cribado rutinario mediante mamografía a las mujeres más jóvenes de cincuenta años sin factores de riesgo adicional de cáncer de mama; evitar radiografías de tórax preoperatorias en pacientes asintomáticos; o advertir que prolongar más allá de los doce meses la rehabilitación de las secuelas tras sufrir un ictus no mejora el proceso de recuperación neurológica funcional.

Essencial pretende liberar recursos para destinarlos a procedimientos con valor añadido

A diferencia de otras iniciativas similares en todo el mundo, el proceso de Esencial se completa midiendo qué impacto tiene sobre el sistema la aplicación de las recomendaciones, que difiere según la prevalencia de la enfermedad. Por ejemplo, el uso inapropiado de antibióticos o de pruebas diagnósticas genera más gasto que la rehabilitación en el ictus más allá de los doce meses. Para lograr implementar las recomendaciones y, por tanto, para conseguir un cambio real de hábitos clínicos, hace falta la colaboración de profesionales de la salud, gestores, pacientes y administraciones. Esencial pretende reevaluar la calidad y la efectividad del sistema sanitario, procurando que sea sostenible en la medida que libere recursos que podrán ser destinados a procedimientos con valor añadido.

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