La seguridad del paciente

//Interview with Miquel Pujol, head of the Department of Infectious Diseases at Bellvitge University Hospital and member of the IDIBELL

Uno de cada diez pacientes sufre un evento adverso mientras recibe asistencia sanitaria, según estima la Organización Mundial de la Salud. Entendemos por evento adverso cualquier circunstancia relacionada con la atención médica que tiene consecuencias negativas y que puede suponer el agravamiento del estado de salud del enfermo, la complicación del tratamiento y, incluso, su muerte. El doctor Miquel Pujol es Jefe de Sección del Servicio de Enfermedades infecciosas del Hospital Universitario de Bellvitge y miembro del grupo de investigación en Epidemiología de las infecciones bacterianas del IDIBELL. También coordina el programa VINCat (Vigilancia de las infecciones nosocomiales en los hospitales de Cataluña) y lidera un grupo de trabajo dentro del proyecto europeo de prevención de las resistencias bacterianas: el wp-5 del COMBACTE-MAGNET.

¿Qué es la seguridad del paciente?

Es un concepto relativamente nuevo. Nació durante la década de 2000 en los EE.UU., a raíz del informe «Errar es humano» [To err is human: Building a safer health system, 1999] que publicó el Instituto of Medicine (IOM). El informe denunciaba que unas cien mil personas morían cada año en los hospitales de EE. UU. debido a acontecimientos adversos prevenibles. La cifra triplicaba la de los muertos por accidentes de tráfico. ¡Es como si cada día se estrellara un avión con trescientas o cuatrocientas personas dentro! La gente no era consciente del volumen de decesos que se producían dentro de los hospitales por motivos ajenos a lo que habían llevado al paciente a ingresar. Un individuo, por ejemplo, podía llegar para operarse y terminar con una neumonía asociada a un dispositivo de respiración que le podía provocar la muerte. La publicación de este informe supuso un descalabro en la confianza de la población en el sistema de salud.

Poco después apareció otro informe titulado «Cruzando el abismo de la calidad» [Crossing the quality Chasm: A new health system for the 21st century, 2001] que buscaba soluciones al problema. A fin de determinar cómo se podía mejorar la seguridad de los enfermos, se revisaba cuál era la evidencia científica que existía sobre prácticas clínicas seguras y se recomendaba la creación de instituciones encargadas de implantar medidas para evitar los eventos adversos.

En paralelo, en el año 2000, una niña de dieciocho meses ingresó en el que se considera el mejor centro hospitalario del mundo, el Johns Hopkins de Baltimore (EE. UU.). Se llamaba Josie King y llegaba con quemaduras de primer y segundo grado originadas por un accidente doméstico. Acabó muriendo a causa de una sucesión de errores médicos. Su familia quería denunciar el hospital pero, finalmente, gracias a la intervención del doctor Peter Pronovost, decidieron invertir el esfuerzo en tratar de evitar errores médicos y muertes innecesarias: así nacía la Fundación Josie King. A partir de estos hechos, que tuvieron lugar a principios de los 2000, comenzó a forjarse la cultura de la seguridad del paciente.

¿Cuáles son los acontecimientos adversos más comunes?

«Entre el 7 y el 10% de los enfermos que ingresan en los hospitales desarrollan una infección hospitalaria»

Entre lo más frecuentes están las infecciones nosocomiales, es decir, aquellas que se originan en los centros asistenciales. Por ejemplo, las infecciones relacionadas con el catéter urinario o de localización quirúrgica, las bacteriemias del catéter vascular, las neumonías asociadas a la ventilación mecánica o las que se producen por broncoaspiración. Entre el 7 y el 10% de los enfermos que ingresan en los hospitales desarrollan una infección hospitalaria. Si en el hospital de Bellvitge ingresan unas veinticinco mil personas cada año, quiere decir que unas dos mil quinientas sufrirán una infección nosocomial. También se consideran eventos adversos los errores de medicación o las caídas que puedan ocasionar problemas significativos a los pacientes.

Otro factor importante añadido es la emergencia de microorganismos resistentes. Algunas de las bacterias que generan las infecciones nosocomiales más frecuentes se han vuelto resistentes a la mayoría de los antibióticos, de tal manera que hay microorganismos que se han convertido en prácticamente intratables. Eso quiere decir que solo lo podremos tratar con medicamentos de segunda línea, no muy eficaces y asociados a un aumento de la mortalidad de los pacientes. Este fenómeno incide especialmente en las áreas donde más antibióticos se utilizan, como la de cuidados intensivos —en la que, encima, están los enfermos más delicados y que sufren problemas de salud más graves.

La resistencia a los antibióticos, por tanto, ¿es uno de los factores que contribuye a comprometer la seguridad del paciente?

«Tanto en los hospitales como en la comunidad se hace un uso inadecuado de los antibióticos»

Sí. Tanto en los hospitales como en la comunidad se hace un uso inadecuado de los antibióticos. Hay cierta tendencia por parte de los médicos a utilizar los más potentes y de más amplio espectro, para cubrir así cualquier posibilidad de que la infección haya sido producida por un microorganismo resistente. Y eso, muchas veces, no tiene sentido. Además, favorece lo que conocemos como presión antibiótica selectiva, que quiere decir que las cepas que alcancen la capacidad de resistir sobrevivirán y se reproducirán. La principal vía de diseminación de las bacterias resistentes a los antibióticos es el personal sanitario —a través, por ejemplo, de sus manos. Las bacterias también se pueden propagar mediante el entorno inanimado del hospital. Por eso son tan importantes los programas de higiene hospitalaria y, sobre todo, los de buenas prácticas clínicas, como la higiene de manos con soluciones alcohólicas.

En los hospitales, pues, ¿se implementan planes orientados a prevenir los eventos adversos y las infecciones nosocomiales?

La norma es que todos los centros dispongan de una Comisión de Infecciones y de un Comité de Seguridad (yo soy presidente de la comisión de infecciones y también formo parte del de seguridad). Tenemos diferentes programas de prevención. El trabajo de campo lo hacen las enfermeras de control de infecciones. Su función es realizar tareas de vigilancia de las infecciones nosocomiales más importantes para detectar aumento no justificados y realizar tareas de prevención y formación.

Por ejemplo, comprueban que los catéteres estén bien puestos, que el apósito esté limpio, que se haya cambiado cuando tocaba, etc. Para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica, que es una complicación gravísima porque está producida por gérmenes multirresistentes, hacemos que las camas de los pacientes estén incorporadas o que la aspiración de secreciones se haga con técnica estéril. En el caso de las infecciones quirúrgicas, se debe tener mucho cuidado con las medidas que se adoptan tanto en el preoperatorio, como durante la cirugía o en el postoperatorio. Entre un 3 y un 5% de los enfermos que ingresan en los hospitales para operarse acaban desarrollando una infección de la herida quirúrgica: es una cifra considerable.

Otra medida para prevenir eventos adversos es el control de la medicación de riesgo, teniendo especial cuidado con la que se administra a las personas mayores como los anticoagulantes y los sedantes. También debemos prevenir las caídas. Recuerdo que antes, a la entrada del aseo de las habitaciones, había un pequeño escalón, de pocos centímetros. Muchas veces los pacientes mayores no lo veían, tropezaban y se caían. Con una medida sencilla hemos prevenido en parte la caída de los pacientes.

En el caso concreto de las infecciones nosocomiales, ¿se han establecido recomendaciones para evitarlas?

En 2006, el doctor Peter Pronovost publicó en el The New England Journal of Medicine un artículo que proponía un bundle de recomendaciones para prevenir la bacteriemia de catéter de los enfermos ingresados en la UCI, que era uno de los principales problemas que había. Y aplicando cinco medidas, aquel problema que era frecuente y que afectaba a un porcentaje alto de pacientes, prácticamente desaparecía. Este paquete de medidas dirigido al personal sanitario incluye la higiene de manos antes de poner el catéter; cubrirse completamente con una bata estéril, mascarilla y gorro; desinfectar la piel con un antiséptico alcohólico; utilizar apósitos transparentes; y dejar de insertar el catéter en la femoral, una vía que se contamina con facilidad. Son medidas sencillas de aplicar y realmente eficaces.

¿Y estas medidas, realmente adoptan?

«Cuando intentamos modificar una práctica asistencial para mejorarla, detectamos cierto grado de resistencia»

En los hospitales, como en cualquier otro lugar de trabajo, nos encontramos con un problema y es que la gente es reacia a los cambios. De modo que cuando intentamos modificar una práctica asistencial para mejorarla, como es insertar un catéter, detectamos cierto grado de resistencia. Una parte de los profesionales lo hacen; pero no todos. Y se trata de medidas que conocemos bien, que están basadas en la evidencia científica y que sabemos que funcionan.

Los acontecimientos adversos prevenibles hacen que las enfermedades sean más largas y los tratamiento más complejos. Todo ello se traduce en un gasto hospitalario que se podría ahorrar…

La seguridad del enfermo tiene implicaciones a diferentes niveles. Primero, a nivel del paciente, que sufre un problema inesperado y que, en el mejor de los casos, le ocasiona una estancia hospitalaria más larga, que también tiene que padecer su entorno. Segundo, el equipo asistencial, porque en cierta medida es responsabilidad de los profesionales evitar que los pacientes sufran eventos ajenos al motivo por el que han ingresado. Y tiene, por último, un impacto importante en el sistema sanitario. Por ejemplo, ahora estamos estudiando el coste de las infecciones de la cirugía del colon: el número de días que el enfermo está de más en el hospital en relación a los que no se infectan, las reintervenciones quirúrgicas que deben sufrir, los días de UCI que necesita, el coste de los antibióticos que se le han de administrar, etc. Es una barbaridad.

«Cada infección evitable puede costarnos veinte mil o treinta mil euros»

En la mayoritaria de los hospitales públicos de Cataluña, cada día de hospitalización cuesta alrededor de tres cientos o cuatrocientos euros, mientras que cada día de UCI oscila entre los mil y los mil quinientos. Cada vez que tenemos una infección de estas características, el paciente está un mínimo de dos o tres semanas ingresado. Si multiplicamos, cada infección evitable puede costarnos veinte mil o treinta mil euros. Y no es lo mismo tener un tasa del 5% de infecciones que una del 20%. Por eso es tan importante que haya programas como el VINCat, que es el programa de referencia del Departamento de Salud para la vigilancia y prevención de las infecciones nosocomiales que tenemos en Cataluña.

¿Todos los hospitales catalanes cuentan con unidades de vigilancia epidemiológica?

Sí. Cada centro tiene un equipo que es responsable de la vigilancia activa y continuada de las infecciones hospitalarias. Controlamos parámetros como la infección nosocomial global y los indicadores de proceso; las infecciones bacteriémicas o quirúrgicas; la correcta higiene de manos; o el consumo de antimicrobianos y los problemas específicos de resistencia a los antibióticos. Todos estos indicadores nos ayudan a comparar un hospital con otro: es lo que se llama benchmarking, que quiere decir «comparar para mejorar». Primero empezamos los ocho hospitales públicos del Instituto Catalán de la Salud, con un programa que se llamaba VINICS. Después se añadieron los cincuenta hospitales concertados de Cataluña y se convirtió en el VINCat. Ahora, por propia iniciativa, se están incorporando los centros privados. Han visto la utilidad que tiene pertenecer a un programa estructurado, que hace una vigilancia estandarizada y que nos permite comparar los resultados a través de la diferencia de indicadores. Esto realmente nos ayuda a prevenir las infecciones, porque nos ayuda a poner remedio.

¿Aún se debe consolidar la cultura de la seguridad del paciente?

El tema de la seguridad del paciente se ha visualizado muy poco, porque en el fondo es incómodo: implica poner en evidencia las debilidades del sistema. Pero deberíamos valorar que si se ha incrementado la expectativa de vida en Cataluña es porque —a pesar de los recortes de los últimos años— tenemos una sanidad mejor. Hay cosas que son todavía corregibles, y en la seguridad del enfermo hay que seguir trabajando porque es un aspecto crítico. De hecho, el Departamento de Salud intenta trasladar a los hospitales los programas que se han de aplicar. Pero es responsabilidad de cada hospital que se haga.

¿Hacen falta, pues, cambios estructurales y metodológicos?

«Los cambios no debe centrarse en las personas, sino en la modificación de estructuras, procesos y prácticas»

Uno de los problemas es integrar la seguridad en las áreas de hospitalización. E integrar significa que participen todos: desde las enfermeras hasta los médicos, de forma interrelacionada. ¿Un paciente necesita el catéter que lleva? Pues si no lo necesita, fuera, porque es un dispositivo de entrada directa de las bacterias en el torrente sanguíneo. Estos programas integrados de seguridad del paciente se basan en la aplicación de medidas y en verificar que se estén aplicando. Se han identificado los problemas de seguridad de los enfermos y los procesos de mejora. Lo que faltan son estructuras que fomenten la aplicación de estos procesos. Porque los cambios no debe centrarse en las personas (To err is human …) sino en la modificación de estructuras, procesos y prácticas.

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