Pots descarregar el document de la Notificació d’accidents o incidents o omplir i enviar el següent formulari. Formulari Els camps amb asterisc (*) són obligatoris. Persona afectada Cognoms i noms NIF Data naixement Telèfon de contacte Adreça electrònica Relació amb la UB ProfessoratPASEstudiantAlumnes tercer cicleAltres En cas d'estudiants, ensenyament al que està adscrit En la resta de casos, departament, unitat o servei al què està adscrit Persona responsable del lloc o activitat on s'observa el risc Cognoms i noms* Càrrec* Telèfon de contacte* Adreça electrònica* Es trobava present en el moment de produir-se l’accident o incident?* SiNo Testimonis de l'accident o incident Cognoms i noms Telèfon de contacte Adreça electrònica Descripció de l'accident o incident Lloc on s'ha produït* Indiqueu si fèieu teletreball* SíNo Data* Hora* Detalls de l'accident* Doneu tants detalls com sigui possible (la sèrie de successos que van portar a l’accident o incident, el que estàveu fent, quin producte, màquina, etc. estàveu fent servir, si era el vostre lloc de treball habitual o no, el que vau fer al produir-se l’accident o incident, etc.) Danys personals (especifiqueu si escau l’atenció mèdica rebuda) Danys materials Causes de l'accident Imatges de l'accident Imatges .jpg o .png, màxim 3Mb Signatures i data Mesures a adoptar per evitar futurs accidents o incidents Indiqueu aclariments o observacions Signatura de la persona afectada (Dibuixa la teva signatura al requadre) Signatura de la persona responsable del lloc (Dibuixa la teva signatura al requadre) Per a més informació sobre el tractament de les teves dades pots accedir aquí: Dret d’informació – Informació addicional
o omplir i enviar el següent formulari.