En este breve artículo
quisiera compartir algunas reflexiones en torno a un magnífico libro de Emil Kraepelin
titulado "Cien años de psiquiatría" (E. Kraepelin "Cent ans de
Psyquiatrie" ed. Mollet 1997, todas las citas corresponden al libro en francés y han
sido traducidas por el autor) y cuyo objetivo es brindar una imagen de la psiquiatría
institucional entre 1800 y 1900.
E. Kraepelin (1856-1926)
psiquiatra alemán contemporáneo de Freud, reformuló la psiquiatría de su tiempo.
Prusiano respetuoso del orden, nacionalista y conservador este autor propuso una nueva
forma de clasificación de las enfermedades mentales; evitando basarse solamente en el
conjunto sintomático de un cuadro determinado sino que incluyó un nuevo criterio: la
evolución de dichos síntomas. Su sistema conserva la simplicidad del sistema
clasificatorio botánico de Linné
Su nosografía es aún de
gran vigencia, sobre todo si se considera que tanto la serie de DSMs como la
clasificación internacional de enfermedades de la OMS están inspiradas en su trabajo,
constituyéndose en un precursor de las clasificaciones modernas en psicopatología.
Muchas son las críticas que
se han levantado en contra de su sistema nosológico, provenientes desde distintos
ámbitos como el psicoanálisis, la antipsiquiatría etc.. Sin embargo este trabajo no es
una discusión sobre el trabajo clínico de Kraepelin, intento exponer y comentar los
aspectos más sobresalientes de su libro "Cien años de psiquiatría" en donde
el autor hace una descripción abierta, honesta y a veces lacerante de las instituciones
psiquiátricas desde 1820 hasta 1920.
Una mirada retrospectiva de
esta índole no puede ser inútil. Las prácticas institucionales -y esta es la hipótesis
que sostiene este artículo- contienen un discurso, en este caso sobre la enfermedad
mental y revisar la historia permitirá evidenciarlo. El proponer este viaje marcado por
la brutalidad y el horror de las antiguas practicas en "Salud Mental" del siglo
XVIII y XIX es la invitación de Kraepelin.
DESCRIPCION DE LA SITUACION DE LOS LOCOS
EN LOS SIGLOS XVIII Y XIX
Dice
Kraepelin "al final del siglo XVIII, la situación de los enfermos mentales era en
casi toda Europa espantosa" (p. 33). Frecuentemente los "locos",
delincuentes, vagabundos, mendigos eran encerrados en casas de pobres, en casas
correccionales, orfelinatos u hospicios. Recluidos en reductos estrechos, sucios, sin
suficiente ventilación, sin luz, alimentados pobremente, era la constante de dichos
establecimientos. En estas casas habitaba un cierto tipo de locura más cercana a las
características de la pobreza o la delincuencia. Hacían parte de este inventario los
errantes, los excluidos de la sociedad.
En 1803
escribe Reil citado por Kraepelin "nosotros encerramos estas criaturas desgraciadas
como criminales en fosas, en prisiones desiertas... donde jamás penetre la mirada
compasiva de un amigo, de seres humanos, y nosotros los dejamos ahí, encadenados,
consumiéndose en su propia basura. Sus ataduras han mermado sus carnes hasta los huesos y
sus rostros macillentos y pálidos, esperan la tumba próxima que recubrirá sus lágrimas
y nuestra vergüenza" (p. 33).
La
situación del siglo XIX no cambió substancialmente, los locos son encerrados desnudos,
encadenados en fosas obscuras y casi sin contacto con el mundo exterior. Es decir los
locos se encontraban recluidos, aislados, en las prisiones construidas especialmente para
ellos.
Como
animales de circo, como parte de un bestiario muy particular eran encerrados. Bajo un
régimen institucional violento, se les obligaba a permanecer en reductos insalubres e
indignos para cualquiera. Entrar en la locura era comprometerse en un viaje sin regreso.
Así la agresión institucional recibía su respuesta de parte de sus
"amparados". El hospicio producía tal violencia que al enfermo no le quedaban
muchas salidas: la violencia, el intento por escapar, o al menos tratar de humillar a los
guardianes a pesar de las represalias que recibirían. En sus cuerpos y rostros estaban
impresos el odio, el desprecio y el miedo que les tenían.
Escusándose en la
mantención de la seguridad de los habitantes de la villa, se los encerraba como bestias,
inspirando el miedo y el horror en el imaginario de la población. Locos salvajes,
furiosos, violentos, quienes aprovecharían la mínima posibilidad de matar, devorar o
violar. Los locos eran considerados como esencialmente malvados, rompían con todas las
normas que sostenían la vida en común y es por eso que debían permanecer encerrados, en
lo posible atados.
Frente a tal peligro se
juzgó necesario utilizar diversas medidas de fuerza para evitar que este cuerpo (y no
sujeto) desenfrenado ejerciera su violencia. Según la concepción de la locura en aquella
época se consideró necesario utilizar diversos métodos destinados a paralizar las
intenciones agresivas del loco y mantener fuera de peligro a los otros.
Diversos
fueron los medios de coerción: uno de los más "clásicos" fueron las cadenas
mediante las cuales se los mantenía atados a los muros o al piso restringiendo sus
movimientos al máximo, permitiendo, en ocasiones, sólo 2 ó 3 posiciones corporales.
Látigos y castigos
corporales: se consideraba que un enfermo mental siempre podía beneficiarse de un
golpe de vez en cuando, lo volvía más dócil, tranquilo y obediente, en breve su
domesticación se hacía más expedita. ¿Y porqué no? un golpe de azote permitía al
alienado volverse sobre el mundo exterior de donde venían los golpes.
Para darnos una
imagen de lo que sucedida en estos antiguos establecimientos Kraepelin nos refiere a Kant,
este "desaconsejaba a aquellos que tiene los nervios frágiles, visitar una casa de
alienados porque el espectáculo de las manifestaciones patológicas puede provocar, por
medio de la imaginación, trastornos similares" (p.64).
Resalta el
temor que producían los locos sobre el ciudadano "normal". El enfermo mental
era fundamentalmente un animal violento, un hombre de pasiones descontroladas dispuesto a
desplegar todas sus fuerzas para destruir todo lo que represente humanidad.
Un hecho a subrayar es esta
imagen violenta del loco. Es por esto que para alimentar esta imaginería durante las de
visitas los curiosos a los manicomios, los guardias se ocupaban de no defraudar a sus
espectadores, provocando a algunos para mostrar la furia de las cual eran capaces, para
mostrar en cierta manera su "esencia".
LAS TEORÍAS
En
relación a las teorías acerca de la alienación se podía encontrar una enorme
diversidad, dependiendo de los intereses o motivos del autor más que de la observación.
En terreno de nadie había un campo fértil para la especulación antojadiza que por sobre
todo legitimaba la situación de exclusión, de miseria, la violencia ejercida sobre los
locos dichos feroces e indomables.
Existían
autores que planteaban que se llegaba a ser loco por causa de una vida licenciosa,
desarreglada, desordenada, etc.. Dicho de otra manera, la locura se constituía como una
consecuencia, o más bien un castigo producto de la ruptura del orden social o religioso.
En dichas teorías existe una concepción de la locura como expiación; hay un elemento
del orden de una punición en tierra por causa de la transgresión. En suma, la locura los
hacia prisioneros y al mismo tiempo constituía una especie de castigo divino.
Otras
teorías planteaban que la locura era causa de las pasiones no dominadas, o producto de
"conmociones pasionales". Cuerpos que operaban bajo el libre arbitrio de sus
pasiones. Niños que fueron incapaces, a través de la educación, de domar y dominar
todas las fuerzas interiores que habitaban tanto en el ciudadano normal como en el
enajenado.
Profundizando más sobre el tipo de comportamientos capaces de causar la locura eran
mencionados el libertinaje, la tristeza, la pobreza, la pérdida de la fortuna, la
educación negligente, el espanto, el amor desgraciado, el estudio excesivo, la pasión
por el juego, la devoción exagerada, la sed de tener siempre la razón, la inactividad,
el destape de la imaginación, la ambición, el orgullo, la superstición, las pasiones
reprimidas... Podrían mencionarse muchos otros tipos de comportamientos asociados a la
locura pero en todos ellos hay una marca y una condena: por un lado la locura estaba del
lado del exceso y la transgresión, el quebrantamiento de las normas; por otro, el castigo
inmanente a dichos comportamientos, como si aquellos significara un pacto con el mal.
Particularmente remarcable son otras causas de la locura mencionadas en esa época y
que no resultan tan ingenuas como las anteriores: la felicidad o el gozo excesivo, ganar
una importante suma de dinero, una carrera inhabitablemente exitosa. "El hombre que
de un golpe ve sus deseos realizados cree que no debe meditar u obrar más luego de una
reflexión madura, como él lo hacía antes, y poder gozar sin freno de su imaginación. Y
he ahí aquel que rechaza levemente los reinos de la razón. No se hace necesario nada
más para delirar (p.61). Así el éxito y la dicha inesperada se transformaba en una
felicidad inmerecida y luego, bajo la óptica de la envidia, en castigo.
Menos
importancia tenían las teorías que atribuían la locura a problema estomacales,
disfunción del intestino, inflamación o desplazamiento de las vísceras, sangramiento o
interrupción de la menstruación.
En suma,
los establecimientos psiquiátricos eran en la mayoría de los casos prisiones donde no se
sabía ni siquiera quién estaba más loco, los pacientes, los guardias o sus directores.
Así la reclusión se constituyó como un lugar de expiación de las culpas de los
enfermos producto de una vida licenciosa, apartada de las costumbres vigentes, y del mismo
modo los directores se convirtieron al mismo tiempo en garantes de la moralidad pública.
TRATAMIENTO
Un capítulo especial
y mucho más extenso merecerían los diferentes "tratamientos" proporcionados a
los alienados que el aquí expuesto (por lo que nos vemos forzados a invitar al lector a
revisar la obra comentada). No obstante en este pequeña exposición se darán cuenta de
los más importantes y sobresalientes.
Existían
obras extensas dedicadas a describir los distintos "medios terapéuticos"
susceptibles de ser usados en la cura. Como obras de hechicería, la oscuridad de sus
métodos dejaba entrever la sugestión, el placebo, el castigo, el miedo y la malevolencia
de aquella época.
Por un
lado, existían las curas a través de eméticos (vomitivos); substancias capaces
de provocar una nueva enfermedad. Bajo el influjo de estas sustancias los pacientes
experimentaban dolores estomacales. La idea básica era provocar sobre el alienado un
dolor suficientemente intenso para detener el libre cursos de las ideas, centrándose -por
fuerza- en el dolor visceral. Mismo uso se hacía con los purgativos. La idea era
provocarle al loco otra enfermedad que lo hiciera volver sobre el mundo concreto.
Más honestos y
explícitos eran los "tratamientos" que buscaban la irritación y el dolor
cutáneo. "La flagelación con ortigas encuentra también lugar aquí, y puede
ser utilizado con un «éxito regocijante» en los locos perezosos, astutos,
malévolos, testarudos, temerosos del trabajo, profundamente sumergidos en sí mismos y en
aquellos inclinados a suicidarse" (p.69). Se aplicaban una variedad realmente
inimaginable de sustancias para irritar la piel y hacer volver al loco del mundo de las
ideas al del dolor. Mostaza, sustancias para producir ampollas, hormigas, inoculación de
la sarna, incisiones cutáneas, quemaduras con fierros al rojo, etc., elementos usados
igualmente para traerlo al mundo real. Invitación al cuerpo, más precisamente a la piel.
Menos
grotescos eran los baños (es decir baños inesperado de agua fría), estos eran
recomendados especialmente a los locos furiosos como una forma de inspirar el respeto, y
de acuerdo a la regla de asociación de ideas, le ayudaba a captar lo que sucederá cuando
esté haciendo algo inadecuado. También lanzar agua fría desde 10 o 20 metros de altura
sobre la cabeza permitía "refrescar" la cabeza del enfermo siempre
congestionada, colateralmente inspirar el miedo (tratamiento como amenaza) y mantener la
calma y el orden...
Todos
estos métodos estaban destinados en cierta medida a curar al enfermo de un síntoma
fundamental: la relación con su cuerpo. Se buscaba llamar al loco a habitar su
cuerpo, idea que ha permanecido en la actualidad.
Otros
medios de fuerza que con sólo nombrarlos producen cierto estremecimiento eran los
siguientes: el canasto, la tumba, el armario inglés, la caja de reloj, artefactos
destinados a introducir a los locos indóciles, para inmovilizarles, darles un aspecto
ridículo, causar el temor del enfermo, consecuencia de una mala acción, como medio más
creativo que una simple celda de aislamiento.
Otros
métodos eran las maquinas rotatorias o artefactos rotatorios, en los cuales se
introducía al loco para hacerlo girar causando consecuentemente nauseas, vómitos,
vértigo, micción y defecación. Estos medios eran aplicados sobretodo a los furiosos,
los melancólicos y los recalcitrantes como un método de inspirar el temor, docilizarlos.
Otro orden
de tratamientos eran los que buscaban educar, persuadir, entrenar o
darles una ocupación. Los enfermos de acuerdo a Pinel por ejemplo, debían ser
considerados como niños poseedores de una fuerza excesiva. En este caso el tratamiento
indicado repercutía básicamente sobre la persona del doctor, este debe prodigar una
imagen paternal, infundir autoridad, respeto y miedo, y al mismo tiempo ser comprensivo,
acogedor como un padre lo haría frente a sus niños. Así se volvía imperativo tratar al
loco como un niño mal criado, bajo la mirada severa de un padre protector; educar
significaba encausar, guiar sin preguntar.
También
se intentaba persuadir, invitarlos a dialogar con el doctor que primero fingía comprender
las quejas del paciente, y una vez que obtenía su confianza, invitarlos a seguir sus
consejos adaptándose a la lógica de la autoridad.
Otro método de educación
basado en el asocianismo fue la idea de la administración de castigos y recompensas.
Pinel fue particularmente adepto a dicha práctica pues permitía educar al loco
metódicamente. A través de reglas sencillas se instauraba el orden y el respeto (ciego-
brutal) de las reglas de la institución.
La ocupación en actividades
sobre todo de tipo agrícola fue particularmente practicado, permitiendo centrar la
atención sobre la actividad más que sobre el delirio. En algunas ocasiones se los
obligaba a hacer tareas inútiles como cavar fosas y luego taparlas, tirar de carretas
etc.. Frente a este último tipo de trabajos algunos "enfermos" indignados se
quejaban frente a los directores de los establecimientos manifestando que eran ellos los
locos puesto que los obligaban a hacer tareas inútiles e insensatas.
De este
último conjunto de procedimientos puede decirse que han conservado su vigencia pero
aplicados bajo la mirada del científico del siglo XX, aunque se debe reconocer que se han
hecho modificaciones importantes.
LIBERACION DE LAS CADENAS
"Se refiere que el 24 de mayo de 1798 Pinel, con la autorización de la
asamblea nacional, quita las cadenas a 49 locos de Bicêtre... [entonces] son los doctores
que han liberado a los enfermos de sus cadenas. Pero se debió esperar unas cuantas
decenas de años para que el movimiento en favor de un tratamiento más humano de locos se
generalizara" (117-8). De esta manera se produce un cambio fundamental: la
liberación de los locos implicó progresivamente un tratamiento menos duro y violento, se
eliminaron poco a poco los castigos corporales, las flagelaciones, etc..
El
personal de enfermería comienza a ser remunerado, se les aplica una selección, se les
ofrece una jubilación...
Los
establecimientos transformaron su arquitectura del modelo carcelario a otro más similar a
la vida del mundo exterior. Así los enfermos ya no estaban recluidos en celdas, se
liberaron las medidas de contención "los establecimientos se transformaron en
lugares de máxima libertad, donde los enfermos no eran contenidos mas que en la
medida que su protección o la de sus compañeros de sufrimiento lo exigían"
(p.119).
Consecuencia de todo
esto los enfermos se volvieron más tranquilos, seguían los tratamientos indicados, no se
comprometían en peleas, ni debían oponerse a una coerción injustificada o desmesurada.
El ambiente global del establecimiento se transformó drásticamente, no había ya bestias
salvajes, con sus rostros o cuerpos desformados producto de la experimentación ciega de
los directores. Hay aquí el primer paso de una transformación definitiva del loco del
siglo XX. La concepción y la imaginería de la psicosis se renueva.
Se puede
destacar del mismo modo la perspectiva de Kraepelin al respecto, él preveía una
progresiva transformación del manicomio en un hospital común, en el cual los enfermos se
ocuparían en una actividad con un fin determinado. Así mismo consideraba que el sostén
que pudiera otorgar la familia es de alta relevancia. De acuerdo a su opinión los
elementos más favorables para el enfermo son el que permanezca en su familia, con trabajo
constante y un sostén afectivo. Kraepelin afirma "es indudablemente superior a la
asistencia dada por los establecimientos" (p.127). Así mismo procura "la más
grande apertura de los establecimientos al mundo exterior" (p.127)
Esta
transformación es radical en su concepción aunque no necesariamente de hecho, en cierta
medida una realidad lejana para la del hospital tradicional.
CONCLUSIONES
1-.
A través de este recorrido histórico ha operado un cambio radical, remarcable. El loco
de antaño era una bestia furiosa, un animal indomable o en el mejor de los casos un niño
con una fuerza desmesurada.
El
psicótico del siglo XX es un prisionero de sí mismo, está atrapado en un mundo de una
significación muy especial. El loco actual se ha transformado en un discapacitado mental,
un inválido o débil mental que requiere protección y contención. Un error de sus
padres, una descendencia atrapada en un discurso enajenante. No es un culpable sino el
efecto de un error, de un malentendido fuera de todo cálculo.
2-.
La arquitectura y el discurso de la "maison d’aliénés" ha sufrido
un cambio dramático. Los establecimientos ya no son lugares de encarcelamiento o castigo,
sino lugares de vida para prisioneros de sí mismos. El cambio en el discurso de la locura
tuvo efectos poderosos, inimaginables y que aún requiere un estudio más detallado; esa
es nuestra primera proposición.
Cabe
sospechar que no fue sólo la eliminación de los castigos o la implementación de
estructuras hospitalarias menos agresivas las que produjeron este cambio tan drástico de
la locura. Es fundamental reconocer que el loco dejó la fachada simiesca o bestial y
pasó a ser un "desdichado", un incapacitado. Aparece un nuevo discurso de la
compresión y de la compasión. El ciudadano ha perdido el temor al loco (quizás no del
todo) y ahora busca ayudarle, disminuir su padecer, crea corporaciones.
Sin
embargo el nuevo discurso acerca de la locura debe ser estudiado y develado, es posible
suponer, por el estado actual de la practica hospitalaria, que aún hay efectos nefastos,
ocultos bajo este discurso de la beneficencia.
3-.
Proponer un nuevo discurso de la locura, hacer una teoría de la psicosis es crear una
enfermedad. La enfermedad no es una entidad esencial que ha permanecido inalterable a
través de la historia, la demostración más clara es la ausencia del loco furioso en los
manuales de psiquiatría (de hecho el mismo Kraepelin no la clasifica, no lo diferencia).
Esto nos hace interrogarnos acerca de la responsabilidad que tenemos en la manifestación
de la enfermedad al momento de hacer de ella un discurso y más aún cuando se lo intenta
integrar a la ciencia. ¿Si no hubiera un discurso no habría enfermedad? Habría
probablemente manifestaciones similares pero una actividad netamente diferente a la
actual.
Un
discurso que estuviera dirigido hacia la realidad exterior permitiría a nuestros locos
modernos salir de los centros de capacitación, salir de los hospitales de día, salir de
la familia, salir del grupo de los retardados mentales y cuestionar las estructuras
actuales, su discriminación, su intolerancia por la diferencia, la homogeneidad
enfermiza. De aquí se desprende nuestra segunda proposición: un discurso sobre la
enfermedad es al mismo tiempo un tratamiento, una concepción y una acción. La apertura
al mundo exterior no es una acción es una concepción, pero hablar de eso (como una
teoría de la psicosis) supera los limites del presente texto.
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