Habilidades de proceso, de contenido, y cognitivas

La entrevista clínica es usualmente el punto de partida de la exploración psicopatológica. A partir de las hipótesis diagnósticas que genera se pone en marcha un proceso de investigación que busca confirmar o refutar tales hipótesis mediante la aplicación de pruebas y el diseño de estrategias de obtención de información adecuadas al caso. Como toda situación de interacción social, la entrevista y los resultados que de ella se obtienen se ven influidos por factores como la empatía que se establece entre los interlocutores y, en general, el clima en el que se produce la comunicación. Estos aspectos de la entrevista fueron destacados y estudiados con profusión por los autores de orientación rogeriana (Truax y Mitchel, 1971). El enfoque conductual que se desarrolló a partir de los años cincuenta dedicó gran atención al estudio de sus características formales (componentes no verbales de la comunicación y aspectos temporales y paralingüísticos). Se estudiaron, por lo tanto, variables como la duración de las verbalizaciones, las interrupciones, los silencios, las latencias, el tono de voz, el ritmo, las omisiones, los errores, etc (Vizcarro y Arévalo, 1990).

Pese a que gran parte del diagnóstico descansa sobre el trabajo realizado durante la entrevista, es necesario diferenciar ambos, como proponen Vizcarro y Arévalo (1990), puesto que el clínico debe acudir también a otras fuentes de información para contrastar sus hipótesis diagnósticas.

El carácter descriptivo y ateórico de los actuales sistemas diagnósticos ha favorecido la difusión generalizada de un tipo de entrevista que podría calificarse también como descriptiva o centrada en los síntomas. Por contraposición a la entrevista explicativa, que no presta tanta atención a los signos y síntomas del paciente como a los conflictos intrapsíquicos o agentes ambientales que se supone que los producen, la entrevista descriptiva pretende únicamente clasificar los síntomas del paciente de acuerdo con categorías diagnósticas definidas, con la finalidad de establecer un pronóstico y seleccionar empíricamente el tratamiento más eficaz (Othmer y Othmer, 1996; Morrison, 1993; Simms, 1988).

De acuerdo con la orientación fenomenológica, un elemento esencial para el correcto desarrollo de una entrevista es el establecimiento de una relación adecuada entre el entrevistador y el entrevistado. Una relación adecuada se consigue cuando tanto uno como otros se sienten cómodos, el entrevistado está motivado para comunicarse con el entrevistador y acepta su conducción. La comodidad se consigue habitualmente iniciando una conversación fácil, hablando sobre lugares, ocupaciones familiares para el entrevistado, o preguntándole acerca de cómo encontró el camino hasta la consulta (Othmer y Othmer, 1996). Algunos pacientes utilizan preferentemente metáforas visuales, otros auditivas, y otros cinestésicas para expresar sus síntomas o problemas ("no veo la salida", "todo se oye a lo lejos", "me siento como si estuviera paralizado", -Othmer y Othmer, 1996-); Cameron y Bandler (1979) sugieren que el paciente se siente más cómodo cuando el entrevistador adopta un tipo de metáforas similar para continuar la entrevista (p.ej.: "¿desde cuando se siente paralizado?"). También contribuye al establecimiento de una buena relación preguntar al paciente no sólo por los síntomas que detecta, sino por las emociones que le producen, y expresarle empatía. Hill (1991) observó que de 19 criterios utilizados para elegir un médico, los conocimientos técnicos eran el criterio más valorado por los pacientes, seguido por la actitud empática.

Un factor que afecta ostensiblemente a la calidad de la relación que se establece entre el entrevistador y el entrevistado es la conciencia de enfermedad que tiene el paciente. Éste expresa con libertad habitualmente sus síntomas si son egodistónicos, pero si son egosintónicos o si el paciente no tiene conciencia de enfermedad por otros motivos, como ocurre en pacientes con esquizofrenia, con trastorno bipolar o con depresión mayor, resulta más complicado establecer una relación adecuada. En estos casos será poco efectivo preguntar al paciente, por ejemplo, si alguien más de su familia ha tenido delirios persecutorios como los suyos; será más adecuado preguntar, siguiendo con el ejemplo, si alguien más de su familia ha sido también hostigado por sus vecinos (Othmer y Othmer, 1996).

Además de establecer una buena relación con el entrevistado, el entrevistador debe utilizar los recursos técnicos más adecuados a las características del paciente para obtener la información que precisa. En general se considera adecuado abordar los temas con preguntas abiertas e ir detallando progresivamente la información con preguntas cada vez más específicas. Las preguntas abiertas son más eficaces para la comunicación del problema principal y la expresión emocional (Hopkinson et al., 1981), mientras que las preguntas cerradas facilitan la evaluación de la frecuencia, la intensidad y la duración de los síntomas (Cox et al., 1981). Para conducir la entrevista del modo más conveniente se puede invitar al entrevistado a continuar hablando del tema que esté expresando, subrayar selectivamente ciertos elementos de sus declaraciones para que siga una línea de pensamiento específica, ayudarle a explicarse claramente si sus respuestas son vagas o circunstanciales, hacerle volver a un tema importante si se desvía perdiéndose en detalles irrelevantes, o provocar transiciones hacia otras cuestiones cuando se ha obtenido información suficiente sobre un tema (Othmer y Othmer, 1996).

En ocasiones el miedo al ridículo o al rechazo del entrevistador provoca en el entrevistado intentos de presentarse de forma positiva, ocultando o distorsionando voluntariamente una parte de la información sobre sus síntomas. Para contrarrestar este efecto de deseabilidad social se han propuesto técnicas como expresar aprobación, centrar la atención del paciente en esos intentos de distorsionar la información, confrontarle con posibles consecuencias negativas de una exposición distorsionada de la información que se requiere, abordar un problema desde otra dirección, y comparar una conducta con otra que suponga un perjuicio mayor cuando se detectan intentos de distorsión en la descripción de aquella (Othmer y Othmer, 1996). En otras ocasiones la ocultación o distorsión de datos se produce de manera involuntaria, como efecto de las propias características psicopatológicas del paciente que le llevan a una percepción claramente alterada de la realidad. En algunos de estos casos se puede optar por no confrontar inicialmente al paciente con esa percepción distorsionada de la realidad, aunque se haga constar tal situación en el informe de exploración psicopatológica. En otros casos la confrontación con sus distorsiones, o bien la interpretación de las mismas ante el paciente, puede ser beneficiosa (Othmer y Othmer, 1996).

Mumford et al. (1987) distinguen dos tipos de habilidades conductuales básicas en el entrevistador: habilidades de proceso, referentes a los aspectos relacionales y comunicacionales, y habilidades de contenido, referentes a los procedimientos de obtención de información. Las habilidades procesuales reflejan la capacidad del entrevistador para mostrar interés en los problemas del paciente, elicitar la información de forma abierta y natural, comunicar sus conocimientos sobre el problema al paciente y proporcionarle toda la información necesaria sobre el propósito de la entrevista y del tratamiento (una detallada descripción de este tipo de habilidades puede encontrarse en Lang, van der Molen, Trower y Look, 1990). Estas habilidades contribuyen a alcanzar también otro de los objetivos fundamentales de la entrevista: el establecimiento de una alianza de trabajo con el paciente que facilite alcanzar un diagnóstico acertado y una adecuada implicación del paciente en el tratamiento (Reiser, 1984; Pendleton, Schofield, Tate y Havelock, 1984; DiMatteo y DiNicola, 1982; Evans, Stanley, Mestrovic y Rose, 1991). Goldberg y Huxley (1980) observaron que algunas de las habilidades de proceso más estrechamente relacionadas con una buena detección de problemas eran el contacto ocular, la clarificación del motivo de consulta, prestar atención al comportamiento verbal y no verbal del paciente, utilizar preguntas abiertas y dirigir activamente el curso de la entrevista.

Las habilidades de contenido son aquellas conductas del entrevistador que le permiten obtener toda la información necesaria sobre los diferentes temas a tratar para conseguir formular un diagnóstico preciso: identificación del paciente, clarificación del motivo de consulta, historia del problema principal, historia personal, antecedentes familiares, antecedentes médicos generales, resultados de los tratamientos previos, exploración psicopatológica, evaluación de la personalidad premórbida y descripción de las circunstancias actuales (Gelder, Gath y Mayou, 1989; Ginsberg, 1985).

A estos dos tipos de habilidades conductuales Bögels (1994) propone añadir un tercer grupo de carácter cognitivo. Tales habilidades cognitivas son aquellas referentes a las actividades mentales desarrolladas por el entrevistador durante el encuentro con el paciente, encaminadas a procesar la información relevante tanto verbal como no verbal, seleccionar hipótesis diagnósticas basándose en esa información, y formular preguntas adecuadas para poner a prueba esas hipótesis y refinarlas progresivamente (Nurcombe y Gallagher, 1986). Para ello, el entrevistador debe disponer de conocimientos adecuados acerca de los sistemas de clasificación de los trastornos mentales, seleccionar aquellas categorías diagnósticas más probables, y comparar el caso con otros almacenados en la memoria.

Información complementaria: La utilización de la influencia social en la relación de los profesionales de la salud con los pacientes

Exploración psicopatológica

Mediante la conversación que se establece en la entrevista y la observación durante la misma del paciente, el entrevistador valora los signos y síntomas que aparecen de acuerdo con una distinción, más o menos extensa según el caso, de funciones psicológicas tales como atención, percepción, memoria, pensamiento y lenguaje. La impresión obtenida del funcionamiento mental en estas áreas deberá ser a continuación examinada de manera más precisa con los métodos de evaluación psicológica adecuados. Además de estas funciones básicas, otros aspectos que se han de valorar por su asociación con la presencia de psicopatología son, en general, la inteligencia, el temperamento y la personalidad y, de manera más específica, un conjunto de rasgos y estados como la apariencia, el nivel de conciencia, la orientación espacial y temporal, el comportamiento psicomotor, el estado de ánimo, y el juicio social. La valoración completa de la inteligencia, el temperamento y la personalidad, de acuerdo con alguno de los marcos teóricos existentes, encuentra su lugar apropiado por la exhaustividad que requiere en el momento de la evaluación psicológica mediante pruebas estandarizadas, pero aspectos relacionados con capacidades y otros rasgos y estados específicos son valorados habitualmente durante la entrevista psiquiátrica tradicional en los términos mencionados (estado de ánimo, juicio social, etc.), sin perjuicio de que puedan también ser objeto de medición precisa en la evaluación psicológica mediante tests.

El sexo, la edad, la raza, el estado nutricional, el tipo corporal, la higiene, la vestimenta y el contacto ocular son aspectos de la apariencia relevantes para el diagnóstico, ya que hay trastornos asociados más a menudo con algunos de estos factores (Othmer y Othmer, 1996; Goodwin y Guze, 1989; Cohen et al., 1990). El nivel de conciencia puede verse afectado por una amplia variedad de alteraciones como las producidas por drogas, narcolepsia, crisis epilépticas, delirium, demencia, estados amnésicos, trastornos de ansiedad, trastornos por somatización, o esquizofrenia (Othmer y Othmer, 1996). La orientación espacial y temporal se encuentra afectada característicamente en las demencias y en el retraso mental, entre otros trastornos. El comportamiento psicomotor, a través de la expresividad, la exaltación o la inhibición, los automatismos y los actos impulsivos (Martí y Murcia, 1990) indica la posible presencia de trastornos neurológicos y proporciona información sobre otros aspectos y funciones como la atención y el estado de ánimo. El estado de ánimo no sólo se expresa a través del comportamiento psicomotor, también puede ser valorado en las respuestas autonómicas (Greden et al., 1985; Leonhard, 1979; Isaacson, 1982; Joynt, 1992). El juicio social, entendido como la capacidad para elegir objetivos apropiados y seleccionar medios socialmente aceptables para alcanzarlos (Othmer y Othmer, 1996), puede ser evaluado explorando los conocimientos generales y la capacidad de resolución de problemas, o bien requiriendo al paciente para que exprese la percepción que tiene de sus propias potencialidades sociales. De manera característica, por ejemplo, un paciente deprimido subestimará sus capacidades y sobrevalorará los riesgos, mientras que un paciente en estado maníaco subestimará los riesgos y sobrevalorará sus capacidades.

Funciones psicológicas básicas como la atención, el lenguaje, el pensamiento, la memoria y la percepción también pueden ser valoradas inicialmente en la entrevista, estableciendo hipótesis diagnósticas que guiarán en la elección posterior de técnicas psicológicas más precisas para la evaluación adecuada del caso.

La descripción del funcionamiento atencional puede hacerse utilizando términos de la psicopatología clásica, como hipoprosexia, hiperprosexia, aprosexia o pseudoaprosexia, o bien desde los planteamientos de la psicopatología cognitiva (Baños y Belloch, 1995), es decir, valorando la atención del paciente en diferentes aspectos como son la capacidad de concentración (Reed, 1988), la capacidad de selección (McGhie y Chapman, 1961), la capacidad de vigilancia (Rosvold et al., 1956, Ruiz Vargas, 1981), la capacidad de anticipación (Shakow, 1962), o su relación con la activación (Reed, 1988). La entrevista puede dar una idea aproximada del funcionamiento de la capacidad de concentración, pero la evaluación correcta de los otros aspectos de la atención requiere pruebas de laboratorio.

La exploración del lenguaje y de los aspectos formales del pensamiento (Aguilar, 1994) se encuentran estrechamente relacionadas, puesto que aquel es la vía más directa para acceder a éste. Es por ello que muchas veces resulta difícil atribuir una alteración determinada observada en la expresión verbal a un trastorno del lenguaje o a un trastorno del pensamiento. Las alteraciones del lenguaje se expresan a través de la articulación (disartria o farfulleo), el ritmo (disprosodias) y la fluidez (verborrea, afasia) del discurso, mientras que las alteraciones formales del pensamiento son señaladas por las palabras utilizadas (parafasias, neologismos, pensamiento concreto, abigarramiento) la pérdida de capacidad asociativa y dispersión del objetivo (circunstancialidad, tangencialidad, perseveración, palilalia, resonancia, bloqueo, descarrilamiento, fuga de ideas, fragmentación, divagación, disgregación, incoherencia -Gómez y Coto, 1995; Andreasen 1979-). Por otro lado, además de trastornos formales, el pensamiento puede sufrir alteraciones en su contenido. Son enumeradas habitualmente como alteraciones del contenido del pensamiento las ideas delirantes y las ideas obsesivas. Jaspers (1913) distinguía entre delirios primarios y delirios secundarios, siendo primarios aquellos que no son originados por otras experiencias anómalas previas; por otro lado se encuentran los delirios secundarios o ideas deliroides, para los que sí se encuentra una experiencia anómala previa (p.ej. una alucinación) con la que se relacionan (Baños y Belloch, 1995), y las ideas sobrevaloradas, que no siempre pueden ser juzgadas como psicopatológicas (Fuentenebro y Moríñigo, 1990). Además de esta distinción formal, puede establecerse una diferenciación entre los tipos de ideas delirantes en función de su temática. En la exploración de pacientes que presentan ideas delirantes no es conveniente poner en duda la veracidad de tales ideas. Preguntar a un paciente con ideas de persecución "¿desde cuándo cree que le espían sus vecinos?" puede despertar su hostilidad, puesto que se le da a entender que tal idea puede no ser más que una creencia personal (Othmer y Othmer, 1996). Además de los delirios y las obsesiones, también pueden entenderse como alteraciones del contenido del pensamiento las ideas suicidas y homicidas, así como el componente cognitivo de las fobias (Othmer y Othmer, 1996).

Al explorar la memoria conviene hacer un primer análisis de esta función en dos componentes: la memoria anterógrada, es decir la capacidad para adquirir y recordar nuevos sucesos, y la memoria retrógrada o capacidad para recuperar conocimientos pasados (Vázquez, 1990; Diges y Perpiñá, 1995). Existen muchas pruebas específicas para la evaluación psicológica estandarizada de la memoria, que pueden aplicarse en la fase de administración de tests, pero ya en la entrevista puede obtenerse información aproximada sobre su funcionamiento. La técnica de Crovitz (Crovitz y Schifmann, 1974), por ejemplo, es de fácil aplicación durante la conversación que se mantiene en la entrevista. En esta técnica se pide al paciente que cuente una experiencia personal relacionada con una palabra que se le presenta; la riqueza descriptiva del relato y su especificación de tiempo y lugar permiten estimar el funcionamiento de la memoria retrógrada (Diges y Perpiñá, 1995). Si no se desea dar a la entrevista un carácter de evaluación incómodo para el paciente, puede recurrirse a observar esas mismas características en el relato de sucesos significativos de la vida del paciente a los que el entrevistador alude durante la conversación, noticias ampliamente difundidas por los medios de comunicación, etc. (Kopelman, 1992). Si se observa una alteración de memoria y se sospecha que pueda ser debida a una lesión cerebral, conviene comprobar si la amnesia afecta de modo global a la capacidad de recordar información en cualquier modalidad sensorial o si, por el contrario, la amnesia es específica para una modalidad sensorial (agnosias). Por lo general la amnesia modal específica se relaciona con lesiones corticales, encontrándose afectada la modalidad proyectada en la zona cortical sensorial lesionada; aunque algunas lesiones frontales también producen amnesia específica. La amnesia de origen subcortical, en cambio, tiene normalmente un carácter inespecífico (Vázquez, 1983, 1990). Otras alteraciones de la memoria no tienen un origen estructural evidente, por lo que son calificadas como funcionales; en éstas parecen jugar un papel determinante el grado de activación del organismo y otros factores emocionales transitorios (Jones, 1978; Kleinsmith y Kaplan, 1963; Lloyd y Lishman, 1975). Aunque existen modelos teóricos (Gilligan y Bower, 1984; Baddeley, 1990; Eysenck, M.W. y Mogg, 1992) que predicen una influencia del estado de ánimo tanto sobre el recuerdo como sobre la adquisición, el denominador común de las denominadas amnesias funcionales es un déficit de naturaleza fundamentalmente retrógrada. Esta alteración importante de la memoria retrógrada (asociada habitualmente con alguna experiencia emocional intensa) y la conservación de la memoria anterógrada, permiten distinguir amnesias funcionales como las que caracterizan a los cuadros de amnesia disociativa, fuga disociativa, o personalidad múltiple, de síndromes amnésicos producidos por infecciones, enfermedades degenerativas, traumas craneoencefálicos, accidentes vasculares cerebrales u otras condiciones que lesionen el cerebro, en los que la memoria anterógrada se encuentra mucho más afectada (Vázquez, 1990; Diges y Perpiñá, 1995; Aalpoel y Lewis, 1984; Perpiñá y Baños, 1991; Braun y Frischholz, 1992).

En el ámbito perceptivo la exploración psicopatológica se encamina a buscar la presencia de los dos tipos de anomalías existentes, descritos habitualmente como distorsiones y errores o engaños (Hamilton, 1985; Sims, 1988; Slade y Bentall, 1988; Belloch, Baños y Perpiñá, 1995). Las distorsiones perceptivas de las propiedades físicas de los estímulos pueden afectar a la percepción de la su intensidad (hiperestesia o hipoestesia), cualidad, tamaño y/o forma (metamorfopsia) e integración (escisión o aglutinación). Distoriones en la percepción de la intensidad de los estímulos, es decir hiperestesias e hipoestesias (y unas modalidades especiales de las mismas como son las hiperalgesias o hipoalgesias) pueden indicar la presencia de daños neurológicos o ser consecuancia de los efectos de algunos tóxicos, pero también se encuentran en trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, psicóticos o disociativos. Las anomalías en la percepción de la cualidad de los estímulos son efectos característicos de la administración de drogas y de lesiones neurológicas, y pueden aparecer también en trastornos psicóticos y del estado de ánimo. Las metamorfopsias pueden aparecer en trastornos psicóticos o de ansiedad, pero lo más probable es que sean consecuencia de trastornos neurológicos o efecto de drogas. Finalmente, las escisiones y las aglutinaciones son alteraciones perceptivas realcionadas con trastornos psicóticos o neurológicos (Belloch, Baños y Perpiñá, 1995; Sims, 1988).

Otro tipo de distorsiones perceptivas, consistentes en la percepción equivocada de un objeto determinado como otro diferente, son las ilusiones. La predisposición personal, la ambigüedad del estímulo (como las figuras reversibles) o la influencia del contexto (como en la ilusión de Müller-Lyer), son suficientes para explicar la aparición de anomalías perceptivas como las ilusiones en ausencia de cualquier trastorno mental. No obstante, pueden aparecer ilusiones en trastornos psicóticos o en otros trastornos que impliquen un estado de elevada activación (Hamilton, 1985).

Los errores perceptivos más frecuentes son sin duda las alucinaciones, en particular las auditivas aunque pueden darse en cualquier modalidad sensorial. Las alucinaciones auditivas aparecen especialmente en relación con los trastornos psicóticos, al igual que las alucinaciones sobre sensaciones procedentes del propio cuerpo. Las visuales, en cambio, son poco habituales en los trastornos psicóticos, guardando mayor relación con trastornos neurológicos o tóxicos, al igual que las hápticas, las olfativas y las gustativas. También son características de ciertos trastornos neurológicos las alucinaciones cinestésicas (Belloch, Baños y Perpiñá, 1995). Se estima que en aproximadamente un 20% de los pacientes que sufren alucinaciones, éstas pertenecen a más de una modalidad sensorial, por lo que si en la exploración aparecen alucinaciones en una modalidad, es recomendable indagar también acerca de la posible presencia de alucinaciones en otras modalidades. Además, al realizar la exploración psicopatológica de los errores perceptivos debe prestarse especial atención a la estimación del grado de convencimiento que el paciente presenta respecto a la experiencia alucinatoria, valorando su juicio de realidad y diferenciando, así, entre alucinaciones y pseudoalucinaciones (Hare, 1973). Aún puede considerarse un tercer tipo de errores perceptivos denominados pseudopercepciones o imágenes anómalas, como las postimágenes, "alucinaciones" hipnopómpicas o "alucinaciones" hipnagógicas, imágenes alucinoides, e imágenes parásitas (Belloch, Baños y Perpiñá, 1995), más relacionadas con alteraciones fisiológicas transitorias que con trastornos mentales; el juicio de realidad en relación con estos errores perceptivos se conserva íntegramente, por lo que su carácter irreal es reconocido por el sujeto.

Entrevistas estructuradas

No cabe duda de que los juicios elaborados a partir de la entrevista pueden conllevar cierto grado de distorsión como consecuencia de sesgos cognitivos, actitudes o valores del entrevistador. Además de controlar esta posibilidad de distorsión mediante procedimientos de evaluación psicológica más objetivos, puede recurrirse también con esa finalidad a las denominadas entrevistas estructuradas, de las que existen modelos tanto para una evaluación general (Wing, Cooper y Sartorius, 1974; Endicott y Spitzer, 1978; Helzer, Croughan y Ratcliff, 1981; Spitzer y Williams, 1983), como para trastornos específicos (Marlatt, 1975; LoPiccolo y Heiman, 1978; Carrasco, Llavona y Carrasco, 1984; Di-Nardo et al., 1983).

Una entrevista estructurada se enfrenta al problema de la fiabilidad de las observaciones mediante la especificación clara del ítem que ha de ser evaluado y posibilitando una puntuación escalar del mismo con definiciones operativas para cada punto de la escala (Jarne, 1995).

Como señala Berrios (1985), los instrumentos estructurados en psicopatología no son nuevos; ya Galton (1883), entre otros, había propuesto modelos de entrevista estructurada. Su finalidad no es otra que obtener información bajo condiciones estables con fiabilidad. El mismo autor (Berrios, 1985) sistematiza en cuatro los factores que pueden contribuir a la falta de fiabilidad de las observaciones clínicas tradicionales: a) la inestabilidad "óptica" del observador, b) la inestabilidad del objeto que se ha de describir, c) las oscilaciones sintomatológicas en el momento mismo del examen, y d) las discrepancias en los criterios empleados para decidir si un síntoma se halla presente o no.

Las fluctuaciones en la óptica del observador dependen de variables como el entrenamiento clínico, el estado de ánimo, la personalidad, el efecto de "halo", etc. La inestabilidad del objeto que se ha de describir y las oscilaciones sintomatológicas inmediatas suponen una dificultad para la noción de síndrome, que se intenta superar postulando entidades nosológicas estables escondidas bajo disfraces diferentes. Finalmente, el tema de las discrepancias en los criterios parece superarse mediante el acuerdo convencional, no carente sin embargo de inconvenientes.

Uno de los intentos que determinaría la manera como en el futuro se intentaría resolver el problema de la fiabilidad de los diagnósticos vino dado por el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Washington en el conjunto de criterios conocidos como Feighner (1972). Este sistema, que sólo incluía 15 cuadros clínicos, fue mejorado en 1975 por los Criterios Diagnósticos para la Investigación (RDC) de Spitzer, Endicott y Robins (1975), incluyendo 25 categorías diagnósticas. El RDC es considerado como el antecedente inmediato de los actuales sistemas clasificatorios de la APA, puesto que buscaba el mayor consenso evitando cualquier teorización. En la actualidad, los manuales diagnósticos y estadísticos de las enfermedades mentales, publicados por la APA, y la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS proporcionan un lenguaje común para el diagnóstico, pero la fiabilidad interobservador de los diagnósticos correspondientes a los diferentes trastornos continua manteniendo un rango excesivamente elevado. En los ensayos de campo del DSM-III, por ejemplo, la fiabilidad interobservadores para los diferentes trastornos alcanzaba valores que iban desde 0.28 hasta 0.92 (APA, 1980). Estos sistemas especifican criterios para el diagnóstico de trastornos concretos, pero no proporcionan pautas específicas para la obtención de la información necesaria para el diagnóstico.

Fue precisamente el objetivo de incrementar la fiabilidad de los diagnósticos clínicos lo que motivó el desarrollo de las entrevistas estructuradas. Las entrevistas estructuradas ofrecen procedimientos estandarizados de obtención de información acerca de los signos y síntomas del paciente, así como algoritmos prefijados de combinación de los datos obtenidos hasta llegar al diagnóstico.

Pueden distinguirse dos clases de entrevistas estructuradas (Andrews y Peters, 1996):

• Aquellas en las que las preguntas están estructuradas, pero el entrevistador debe realizar juicios clínicos acerca del grado en que las respuestas cumplen con criterios diagnósticos. Usualmente el entrevistador también debe decidir si es necesario realizar preguntas adicionales para confirmar un diagnóstico. Un ejemplo de este tipo de entrevistas es SCAN (Schedules for Clinical Assesssment in Neuropsychiatry (OMS, 1992). A no ser que el entrevistador esté muy bien entrenado en la realización de entrevistas de este tipo, su fiabilidad interobservadores puede ser todavía baja, dada la variabilidad que permiten en la toma de decisiones ue se llevan a cabo durante la aplicación de la entrevista.
• Aquellas en las que las preguntas están estructuradas y no requieren la realización de juicios clínicos por parte del entrevistador. Éste únicamente debe seguir rutas específicas de preguntas en función de las respuestas (Si/No) del entrevistado. Un ejemplo de entrevista de este tipo es la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) (OMS, 1993). Tal como cabe suponer, el procedimiento que siguen estas entrevistas incrementa notablemente la fiabilidad interobservadores y test-retest (Andrews y Peters, 1996).

Las entrevistas estructuradas se han desarrollado en el contexto de los dos grandes sistemas clasificatorios (DSM, ICD) de la APA y de la OMS. Las dos que se acaban de mencionar, por ejemplo (SCAN, CIDI), son entrevistas estructuradas y semiestructuradas para el diagnóstico de los trastornos mentales de acuerdo con los sistemas clasificatorios de la OMS. Otras, como la DIS y la SCID, siguen el sistema diagnóstico de la APA.

Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) es un conjunto de instrumentos y manuales elaborados por la OMS que utilizan el método de la entrevista semiestructurada para evaluar, cuantificar y clasificar el comportamiento asociado con los principales trastornos mentales. Está compuesta por un conjunto de secciones, cada una de las cuales comienza con preguntas sobre síntomas pertenecientes a un grupo determinado de trastornos. Si estas preguntas son respondidas afirmativamente o el entrevistador tiene alguna duda respecto a la presencia de tales síntomas, entonces se formulan preguntas adicionales para delimitar el trastorno. La calificación de las respuestas se realiza comparándolas con las definiciones de los síntomas recogidas en un extenso glosario que también forma parte de SCAN. A diferencia de lo que ocurre en entrevistas estructuradas como la CIDI, en las que la puntuación de cada ítem viene dada directamente por la respuesta del entrevistado, en SCAN el entrevistador decide la calificación a partir de la evaluación que hace de la similitud existente entre la respuesta del entrevistado a un ítem concreto y la definición proporcionada por el glosario del síntoma representado por ese ítem. Una vez concluida la entrevista, los datos recogidos son mecanizados (manualmente o automáticamente con el programa CAPSE) para permitir su procesamiento informático mediante el programa CATEGO, que aplica una serie de algoritmos con los que es posible obtener los diagnósticos adecuados tanto para la clasificación ICD-10 como para la DSM-IV.

Además de la CIDI y de SCAN, el proyecto de actualización de la ICD ha resultado en la creación de una entrevista estructurada para el diagnóstico de los trastornos de personalidad (IPDE: International, Personality Disorder Examination, de Loranger et al., 1987).

Junto con la próxima versión de SCAN (2.1), se ha anunciado (Nienhuis, 1996) la disponibilidad de un paquete de software denominado SCAN para Windows. Es un conjunto de programas que permitirá la grabación digital en audio de la entrevista, la configuración de esta para DSM-IV, para ICD-10 o para perfiles concretos (p.ej. depresión), que incluirá los algoritmos diagnósticos y que permitirá exportar los datos a otros programas tales como gestores de bases de datos o procesadores estadísticos. Con esta ayuda informática se pretende facilitar la administración, puesto que hará accesible inmediatamente toda la información contenida en el glosario de SCAN.

Tanto las entrevistas estructuradas del primer tipo (también denominadas semiestructuradas) como las del segundo tipo, completamente estructuradas, pueden ser puntuadas mediante procedimientos computerizados (el programa CATEGO, por ejemplo, permite puntuar los datos obtenidos con SCAN), pero sólo entrevistas completamente estructuradas como la CIDI permiten procedimientos de administración completamente informatizados. La CIDI de papel y lápiz puede ser administrada incluso por entrevistadores no entrenados, por lo que, como su predecesora Diagnostic Interview Schedule (DIS), resulta particularmente adecuada para los estudios epidemiológicos (Robins y Regier, 1991; Kessler, et al., 1994). La última versión, CIDI 2.0, comprende tanto los criterios del DSM-IV como los del ICD-10. Durante su administración, el entrevistado responde preguntas sobre síntomas relacionados con diferentes trastornos mentales. Las respuestas positivas a estas preguntas son seguidas por nuevas preguntas mediante las que se intenta descartar que tales síntomas sean debidos a medicación, drogas, alcohol o enfermedades médicas. Diferentes estudios de campo (Cottler et al., 1991; Wittchen et al., 1991; Wittchen, 1994) han concluido que la versión de lápiz y papel de la CIDI puede ser considerada como un instrumento diagnóstico de fiabilidad y validez aceptables. Las características de alta estructuración de la CIDI han facilitado que se pudiera desarrollar una versión computerizada de la misma, la CIDI-Auto (OMS, 1993), de la que hasta el momento existen versiones en español, inglés, alemán, francés y portugués. Esta versión puede ser autoadministrada por el entrevistado, o bien un entrevistador puede leer las preguntas a medida que aparecen en la pantalla.

En general la aceptabilidad de las entrevistas computerizadas por parte del entrevistado es alta. Levitan et al. (1988) estudiaron la aceptabilidad de la versión computerizada de la DIS. Los pacientes a los que era administrada la encontraban fácil de manejar y eficiente. Greist et al. (1987) administraron tanto la versión en papel como la computerizada de la DIS a las mismas personas, quienes informaron que se sentían más cómodos contestando a la versión computerizada que haciéndolo ante un entrevistador. Resultados similares han sido obtenidos con la CIDI-Auto por Andrews y Peters (1996). La fiabilidad test-retest de la versión 1.1 de la CIDI-Auto ha sido evaluada y calificada como excelente en estudios realizados en Australia y en Puerto Rico (OMS, 1993). El acuerdo entre la CIDI y la CIDI-Auto ha sido estudiado por Peters (en prensa), encontrado valores Kappa que iban desde 0.65 para la fobia social hasta 0.83 para el trastorno por pánico.

La validez de una entrevista diagnóstica es difícil de establecer, debido a la baja fiabilidad del criterio con el que se ha de comparar: el diagnóstico realizado por un clínico. Por ello, Spitzer (1983) sugirió el procedimiento diagnóstico denominado LEAD, consistente en la obtención de información durante un periodo longitudinal por parte de expertos que intentan llegar a continuación a un consenso basado en todos los datos disponibles. Peters y Andrews (1995) compararon los resultados obtenidos mediante la CIDI-Auto y el procedimiento LEAD, encontrando que la CIDI-Auto detectaba el 88% de los diagnósticos establecidos mediante el prcedimiento LEAD, aunque el grado de acuerdo entre ambos procedimientos fue inferior al esperado (kappa=0.4).

Cox y sus colaboradores realizaron una serie de estudios que intentaban evaluar la eficiencia de diferentes estilos de entrevista (Cox, Holbrook y Rutter, 1981; Cox, Hopkinson y Rutter, 1981; Cox, Rutter y Holbrook, 1981). Estudiando a unos psiquiatras que entrevistaban a los padres de niños enviados a consulta, observaron que los estilos directivo y no directivo de entrevista detectaban un número muy similar de problemas; sin embargo, el estilo más estructurado y directivo permitía obtener una cantidad mayor de datos sobre cada problema. Por otro lado, no se observó que el estilo estructurado y directivo tuviera ningún efecto negativo sobre el grado de expresión emocional de los pacientes. Otras investigaciones ponen de manifiesto, no obstante, algunas consecuencias negativas de las entrevistas estructuradas. Por ejemplo, Schmidt, Norman y Boshuizen (1990) señalan que no permiten tomar atajos a los entrevistadores expertos; éstos usualmente necesitan obtener menos cantidad de información para elaborar un diagnóstico que los entrevistadores menos experimentados, y la entrevista estructurada puede suponer la dedicación de un tiempo innecesario. Bögels (1994), por otro lado, indica que las entrevistas estructuradas no permiten prestar excesiva atención a los aspectos relacionales y comunicacionales, por lo que pueden provocar un sentimiento de incomprensión en el paciente que dificulte el establecimiento de la necesaria alianza de trabajo entre él y el entrevistador.

Un problema relacionado con la utilización de las entrevistas estructuradas viene dado, como señala Berrios (1985), por el fenómeno de cierre, el cual puede expresarse en tres niveles. Epistemológicamente el cierre se manifiesta en la perpetuación de una visión particular del cuadro mórbido específica para cada sistema; decisiones conceptuales tomadas en períodos anteriores devienen incorregibles puesto que el sistema sólo asimila aquella información que confirma la visión original. En la práctica cotidiana el fenómeno de cierre coarta la creatividad del clínico dado que sólo le permite utilizar cuadors clínicos establecidos. En la investigación biológica la homogeneidad superficial de los criterios fenomenológicos no es útil más que cuando se corresponde con homogeneidad interna. El fenómeno de cierre puede resultar por todo ello en el desarrollo de instrumentos con una alta fiabilidad pero de validez cuestionable. En una situación ideal el síndrome nuclear sería válido y representaría una entidad real, permitiendo diferenciar grupos de enfermos que presenten un denominador común orgánico; lo que se encuentra, en cambio, es que la agrupación basada en la homogeneidad sintomatológica no garantiza homogeneidad en los procesos internos. Esfuerzos como los realizados en los trastornos del estado de ánimo con los estudios sobre metabolitos o con el test de supresión de la dexametasona responden a la necesidad de superar las dificultades señaladas, y al establecer correlaciones entre estas variables y las respuestas terapéuticas acaban de sortear el obstáculo representado por los sistemas diagnósticos fenomenológicos.

Una alternativa a considerar puede ser, por tanto, desarrollar sistemas abiertos que se basen sobre nuevos modelos funcionales del comportamiento. En lugar de asociar síntomas a funciones psicológicas tradicionales, como la percepción o el pensamiento, Berrios (1985), por ejemplo, sugería pares de categorías como adaptativo-desadaptativo, vinculadas a un funcionalismo orgánico con mayores probabilidades de tener representación biológica.