Nom
Cognoms
Institució
Adreça electrònica
Quota d'inscripció: 60 euros
Suplement habitació individual: 15 euros (opcional)
Seleccioneu l'opció que preferiu per a formalitzar el pagament de la inscripció i ompliu les dades requerides.
Targeta de crèdit
VISA MasterCard
Número de la targeta
Vàlida fins
Quantitat
euros Signatura
Transferència bancària a:
"Congressos i Cursos CRM"
Nom del banc: Caixa Catalunya
Adreça del banc: Pl. Cívica, Campus UAB, 08193 Bellaterra (Barcelona)
Número de compte: 2013 0692 8502 0206 2742
Ompliu, imprimiu, signeu i envieu per fax aquest document al número 935812202, juntament amb el rebut del pagament (si es realitza la inscripció mitjançant transferència bancària).
La data límit per a efectuar el pagament i la inscripció és el 10 de febrer de 2004.