Notificació d’accidents o incidents

Nom i cognoms*

NIF o NIE*

Telèfon de contacte*

Adreça electrònica*

Relació amb la UB*

Facultat*

Relació amb l'accident*Persona afectadaPersona responsable del lloc o activitat on ha succeït l’accidentTestimoniAltres

Aquestes dades no són obligatòries, si considereu adient incloure-les, cliqueu la casella. En aquest cas s’enviarà una còpia de la notificació d’accident a l’adreça electrònica facilitada.

Vull incloure les dades de la persona afectadaSíNo

Aquestes dades no són obligatòries, si considereu adient incloure-les, cliqueu la casella. En aquest cas s’enviarà una còpia de la notificació d’accident a l’adreça electrònica facilitada.

Vull incloure les dades de la persona responsableSíNo

Aquestes dades no són obligatòries, si considereu adient incloure-les, cliqueu la casella. En aquest cas s’enviarà una còpia de la notificació d’accident a l’adreça electrònica facilitada.

Vull incloure les dades dels testimonisSíNo

Lloc on s'ha produït*

Indiqueu si fèieu teletreball*SíNo

Data*

Hora*

Detalls de l'accident*
Doneu tants detalls com sigui possible (seqüència de successos en el temps que han pogut determinar l’accident o incident, descripció de l’activitat que estàveu realitzant, equips o materials que estàveu fent servir, agents químics, físics o biològics què manipulàveu o estaven presents en l’ambient de treball, si estàveu en el vostre lloc de treball habitual o en una altra empresa/institució/sortida de camp, etc.)

Danys soferts
(especifiqueu si escau l’atenció mèdica rebuda)

Danys materials

Indiqueu aclariments o observacions

Proposta de mesures a adoptar per evitar futurs accidents

Imatges de l'accident
Imatges .jpg o .png, màxim 3Mb

Signatura de la persona que comunica l'accident
(Dibuixa la teva signatura al requadre)