Qüestionari vulnerabilitat UB-COVID19 – Oficina de Seguretat, Salut i Medi Ambient

Detecció de personal especialment vulnerable a SARS-CoV-2 i d’altres possibles situacions d’especial sensibilitat.

MOLT IMPORTANT: Aquest qüestionari només l’has d’emplenar si et trobes inclosa o inclòs en alguna de les situacions de vulnerabilitat indicades en l’apartat Factors de risc que s’indiquen a continuació, i no has estat valorada o valorat anteriorment o bé et cal actualització.

Més informació: Gestió mèdica de la vulnerabilitat front Covid-19 a la UB.

Qüestionari

Si per qualsevol causa prefereixes no respondre al qüestionari, no ho facis, contacta amb el servei mèdic a medicinadeltreball.ossma@ub.edu per informar-ne

Els camps amb asterisc (*) són obligatoris

Dades personals

Cognoms, Nom*

Data de naixement*

NIF*

Relació amb la UB*PASPDI

Facultat/centre*

Departament/servei/unitat*

Edifici/s

Correu electrònic*

Factors de risc

Tens algun dels factors de risc que s’exposen a continuació?
(Amb la tecla Crtl. pots seleccionar més d'una opció)

Edat

En cas que hagis marcat alguna de les caselles anteriors, a excepció de situació d’embaràs o ser major de 60 anys, explica si us plau:

Des de quan el pateixes?

Quin el diagnòstic mèdic per a aquest factor de risc?

Quin és el tractament mèdic que tens pautat actualment?

Consideres que està controlada la teva patologia?
Si ho consideres necessari, pots adjuntar informació mèdica actualitzada
(Mida màxima del fitxer: 20Mb)

Altres malalties

Tens alguna altra malaltia que no estigui a la llista per la qual et calgui tractament i que consideres que podria ser incompatible amb les condicions de treball en el moment actual de la pandèmia?* SíNo

Si és que sí, si us plau, digues quin és el diagnòstic, tractament i el teu estat de salut actual i ho valorarem

Discapacitats

Tens alguna discapacitat que consideris que és incompatible amb les condicions de treball que tens a la UB?*SíNo

Si és que sí, si us plau explica’ns la teva situació personal i la valorarem

Dades sobre la teva activitat presencial a la UB actualment

Quin mitjà de desplaçament utilitzes per arribar al teu lloc de treball?

Quan de temps trigues en arribar al teu lloc de treball?

En quin mitjà de transport venies abans de la situació de pandèmia?

Quin és el teu lloc de treball habitual?

Les teves tasques en aquest moment son diferents de les habituals i per tant al teu criteri, l’activitat presenta algun risc afegit (aliè al SARS-CoV2)

Horari habitual del teu lloc de treball

Horari previst i dies de presència/de treball presencial actualment

En cas de ser PDI, hores setmanals de docència presencial previstes, tant teòrica com pràctica

Has d’accedir a algun altre lloc de treball diferent de l’habitual durant la teva presència a la UB?*SíNo

On? Per què?

Utilitzes alguna eina, mobiliari, material que també utilitzen altres companys o treballadors aliens i pugui representar perill de contaminació?

Hi ha servei de neteja del mobiliari i instal·lacions que utilitzeu?*SíNo

En cas que feu una neteja addicional del mobiliari o materials que utilitzeu, disposeu dels productes i dels elements de protecció adients? Quins son aquests?

Si estàs sol, tens contacte periòdic (Telefònic? Presencial?) amb algú durant el temps de permanència al teu lloc de treball per si haguessis de comunicar una situació d’emergència?*SíNo

Amb qui?

Interacció amb d'altres persones

Consideres que el teu treball requereix en algun moment tenir un contacte estret* en el teu lloc de treball?* (*Contacte estret = qualsevol persona que hagi estat en el mateix lloc que cas un a una distància menor de 2 metres durant almenys 15 minuts sense protecció adequada)
SíNo

Explica la situació

Tasques

Indica molt breument quines són les tasques que realitzaràs al teu lloc de treball habitual (presencial i de treball a distància) i que t'han portat a pensar que, sent vulnerable, representen un risc per a la teva salut

Signatura

Declaro que*:

les informacions que he facilitat en aquest qüestionari són certes

informaré a l’OSSMA en cas de qualsevol modificació de la meva situació

Signatura del treballador*
(Dibuixa la teva signatura al requadre)

IMPORTANT:

Atès que el qüestionari conté informació mèdica, s’enviarà directament i només al personal sanitari a l’adreça medicinadeltreball.ossma@ub.edu. Des d’aquesta adreça, es derivarà als tècnics de prevenció únicament la informació tècnica. En virtut de les respostes al qüestionari, es farà una valoració mèdica i tècnica, per determinar si hi ha alguna condició específica a considerar.

Dret d’informació relatiu al tractament de dades personals

(1) El responsable del tractament de les vostres dades és la Secretaria General de la Universitat de Barcelona. (2) La finalitat del tractament és gestionar la vigilància periòdica de l’estat de salut dels treballadors. (3) Teniu dret a accedir a les vostres dades, rectificar-les, suprimir-les, oposar-vos al seu tractament, sol·licitar-ne la portabilitat i la limitació dels tractaments, en determinades circumstàncies. (4) Podeu consultar la informació detallada dels tractaments esmentats

Declaro que he llegit el dret d’informació i consento el tractament de les meves dades personals en els termes indicats.