De pacients crònics i complexos, n’hi ha hagut sempre. Els últims anys, però, el perfil s’ha conceptualitzat —segurament, perquè cada vegada són més i el seu impacte sobre la xarxa assistencial és més gran. La tendència demogràfica a l’envelliment obliga a potenciar les polítiques de prevenció per tractar de reduir el nombre i la gravetat dels malalts, que aniran creixent a mesura que augmenti l’esperança de vida. Però obliga, també, a revisar el model assistencial vigent i adequar-lo a les necessitats d’una població envellida.
L’atenció als malalts crònics ha de ser cabdal en qualsevol pla de salut que es projecti per als propers anys. El sistema sanitari català ja ha introduït estratègies orientades específicament a l’atenció de les persones amb multimorbiditat, com ara el Programa d’atenció al pacient crònic complex. L’Hospital General del Parc Sanitari Sant Joan de Déu és un dels primers centres que ha optat per implantar-lo, i el balanç que en fan és extraordinari: han aconseguit reduir notablement el nombre de pacients atesos, així com la durada de les estades hospitalàries.
El perfil de pacient crònic complex
En aquest moment, aquest col·lectiu representa entre el 3 i el 5 % de la població i consumeix un 65 % dels recursos sanitaris. Està format per persones que pateixen diverses malalties cròniques o bé únicament una, però en situació clínica greu i en curs, amb insuficiència o claudicació d’un òrgan o sistema —per exemple, una insuficiència cardíaca o renal, una demència o una depressió. Dins d’aquest grup també s’inclouen els pacients que no compleixen aquests criteris, però que presenten altres situacions certament complexes, com ara esquizofrènia o disfuncions intel·lectuals amb trastorn de conducta.
Hi ha circumstàncies que augmenten el risc d’esdevenir un pacient crònic complex, com ara l’obesitat, la solitud, la institucionalització o un baix nivell social, cultural i econòmic. Normalment, el procés implica una pèrdua gradual d’autonomia que pot derivar en dependència i tenir conseqüències emocionals, familiars o laborals. Sovint, el pronòstic de vida del malalt és limitat. Acostumen a presentar una simptomatologia múltiple difícil de controlar, i la seva situació evoluciona de manera dinàmica. Requereixen, per tant, vigilància contínua i que el tractament s’adapti a cada variació del seu estat.
Aquests pacients es caracteritzen per l’ús recurrent que fan dels serveis sanitaris i per la freqüència dels ingressos
Quant a la seva relació amb el sistema, aquests pacients es caracteritzen per l’ús recurrent que fan dels serveis sanitaris (tant de l’atenció primària, com de l’especialitzada i de les urgències) i per la freqüència dels ingressos hospitalaris: múltiples i, moltes vegades, de llarga durada. Aquests pacients necessiten professionals diversos, són sotmesos a nombroses proves diagnòstiques i se’ls prescriuen pautes plurifarmacològiques —amb una taxa d’adherència molt baixa—, que poden comportar efectes secundaris i interaccions entre medicaments. A més, la realitat socioeconòmica dels pacients condiciona substancialment l’evolució de les seves malalties.
Amb la finalitat de millorar l’atenció de persones que han de recórrer amb tanta assiduïtat al sistema de salut, l’Hospital General del Parc Sanitari Sant Joan de Déu va decidir posar en marxa un programa dedicat a la cronicitat complexa. La idea és procurar la permanència dels pacients al seu àmbit natural, i traslladar el nucli de l’acció assistencial al domicili del malalt o al centre d’atenció primària. Si s’optimitza la coordinació dels diferents nivells assistencials i es redueix la fragmentació del procés, s’aconsegueix crear un sistema d’atenció integral, més àgil, econòmic i efectiu. Es pretén evitar visites i hospitalitzacions no programades, i esmorteir així l’impacte de l’alta prevalença de malalties que requereixen moltes cures i que consumeixen una gran quantitat de recursos.
La gestió de casos
El programa s’articula a partir del mètode de gestió de casos, que consisteix en el seguiment particular dels pacients tipificats com a crònics complexos que hi ha a l’hospital des que entren fins que reben l’alta —bé perquè tornen a casa, bé perquè se’ls ha facilitat algun recurs assistencial. El gestor comprova quants malalts d’aquestes característiques hi ha a l’hospital, consulta la informació clínica de cadascun i el Pla d’intervenció individualitzat compartit que li ha elaborat el seu equip d’atenció primària, i els visita. En funció de la valoració que en fa, decideix juntament amb el metge si cada pacient és hospitalitzat al centre, a casa o rep l’alta.
Si el malalt torna al domicili, es notifica a l’equip de cronicitat primària que l’atén regularment per possibilitar el contínuum assistencial. L’equip de cronicitat es desplaça a casa del pacient per supervisar el tractament i comprovar-ne l’evolució. A l’hospital, de fet, només hi hauria d’anar per fer-se els controls periòdics. Els pacients crònics complexos tenen un número de telèfon a la seva disposició les 24 hores del dia, tots els dies de l’any. Si tenen alguna descompensació, hi truquen i el gestor tracta de resoldre-la en coordinació amb el metge de capçalera, el metge referent de l’equip de gestió o els metges de l’hospital.
Els ingressos de pacients crònics complexos s’han reduït un 60,51 % i les estades hospitalàries, un 61,15 %
El Parc Sanitari Sant Joan de Déu va posar el programa en funcionament l’any 2012 i, des de llavors, els ingressos de pacients crònics complexos s’han reduït un 60,51 % i les estades hospitalàries, un 61,15 %. Amb aquest tipus d’estratègies s’aconsegueix millorar la qualitat de l’atenció del pacient crònic i, alhora, la seva qualitat de vida, ja que se’ls eviten desplaçaments, esperes i institucionalitzacions innecessàries. A més a més, com que se’ls visita i se’ls valora de manera contínua, se senten més protegits. Finalment, el sistema involucra el pacient en la cura i atorga un paper important a la persona cuidadora i a la família del malalt, amb la satisfacció que els representa que es reconegui la tasca assistencial que porten a terme de manera altruista.