Pacientes crónicos y complejos ha habido siempre. En los últimos años, sin embargo, el perfil ha sido conceptualizado —seguramente, porque cada vez son más y su impacto sobre la red asistencial, mayor. La tendencia demográfica al envejecimiento obliga a potenciar las políticas de prevención para tratar de reducir el número y la gravedad de los enfermos, que irán creciendo a medida que aumente la esperanza de vida. Pero obliga también a revisar el modelo asistencial vigente y adecuarlo a las necesidades de una población envejecida.
La atención a los enfermos crónicos debe ser primordial en cualquier plan de salud que se proyecte para los próximos años. El sistema sanitario catalán ya ha introducido estrategias orientadas específicamente a la atención de las personas con multimorbilidad, como el Programa de atención al paciente crónico complejo. El Hospital General del Parque Sanitario San Juan de Dios es uno de los primeros centros que ha optado por implantarlo, y el balance que pueden hacer es extraordinario: han conseguido reducir notablemente el número de pacientes atendidos, así como la duración de sus estancias hospitalarias.
El perfil de paciente crónico complejo
En la actualidad, este colectivo representa entre el 3 y el 5% de la población y consume un 65% de los recursos sanitarios. Está formado por personas que padecen diversas enfermedades crónicas o bien únicamente una, pero en situación clínica grave y en curso, con insuficiencia o claudicación de un órgano o sistema —por ejemplo, una insuficiencia cardiaca o renal, una demencia o una depresión. Dentro del grupo también se incluyen los pacientes que no cumplen esos criterios, pero que presentan otras situaciones ciertamente complejas, tales como esquizofrenia o disfunciones intelectuales con trastorno de conducta.
Hay circunstancias que aumentan el riesgo de convertirse en un paciente crónico complejo, como la obesidad, la soledad, la institucionalización o un bajo nivel social, cultural y económico. Normalmente, el proceso implica una pérdida gradual de autonomía que puede derivar en dependencia y tener consecuencias emocionales, familiares o laborales. A menudo, el pronóstico de vida del enfermo es limitado. Suelen presentar una sintomatología múltiple difícil de controlar, y su situación evoluciona de forma dinámica. Requieren, por tanto, vigilancia continua y que el tratamiento se adapte a cada variación de su estado.
Estos pacientes se caracterizan por el uso recurrente que hacen de los servicios sanitarios y por la frecuencia de sus ingresos
En cuanto a su relación con el sistema, estos pacientes se caracterizan por el uso recurrente que hacen de los servicios sanitarios (tanto de la atención primaria, como de la especializada y de las urgencias) y por la frecuencia de los ingresos hospitalarios: múltiples y, muchas veces, de larga duración. Su atención necesita profesionales diversos, son sometidos a numerosas pruebas diagnósticas y se les prescriben pautas plurifarmacológicas— con una tasa de adherencia muy baja—, que pueden conllevar efectos secundarios e interacciones entre medicamentos. Además, la realidad socioeconómica de los pacientes condiciona sustancialmente la evolución de sus enfermedades.
Con el fin de mejorar la atención de personas que tienen que recurrir con tanta asiduidad al sistema de salud, el Hospital General del Parque Sanitario San Juan de Dios decidió poner en marcha un programa dedicado a la cronicidad compleja. La idea es procurar la permanencia de los pacientes en su ámbito natural, y trasladar el núcleo de la acción asistencial al domicilio del enfermo o al centro de atención primaria. Si se optimiza la coordinación de los diferentes niveles asistenciales y se reduce la fragmentación del proceso, se conseguirá crear un sistema de atención integral, más ágil, económico y efectivo. Se pretende evitar visitas y hospitalizaciones no programadas, y amortiguar así el impacto de la alta prevalencia de enfermedades que requieren muchos cuidados y que consumen una gran cantidad de recursos.
La gestión de casos
El programa se articula a partir del método de gestión de casos, que consiste en el seguimiento particular de los pacientes tipificados como crónicos complejos que hay en el hospital desde que entran hasta que reciben el alta, bien porque vuelven a casa o bien porque se les ha facilitado algún recurso asistencial. El gestor comprueba cuántos enfermos de estas características hay en el hospital, consulta la información clínica de cada uno y el Plan de intervención individualizado compartido que le ha elaborado su equipo de atención primaria, y los visita. En función de la valoración que hace, decide junto al médico si cada paciente es hospitalizado en el centro, en casa o recibe el alta.
Si el enfermo vuelve al domicilio, se notifica al equipo de cronicidad primaria que lo atiende regularmente para posibilitar el continuum asistencial. El equipo de cronicidad se desplaza a casa del paciente para supervisar el tratamiento y comprobar su evolución. Al hospital, de hecho, sólo debería ir para hacerse los controles periódicos. Los pacientes crónicos complejos tienen un número de teléfono a su disposición las 24 horas del día, todos los días del año. Si tienen alguna descompensación, llaman y el gestor trata de resolverla en coordinación con el médico de cabecera, el médico referente del equipo de gestión o los médicos del hospital.
Los ingresos de pacientes crónicos complejos se han reducido un 60,51% y las estancias hospitalarias, un 61,15%
El Parque Sanitario San Juan de Dios puso el programa en funcionamiento el año 2012 y, desde entonces, los ingresos de pacientes crónicos complejos se han reducido un 60,51% y las estancias hospitalarias, un 61,15%. Con este tipo de estrategias se consigue mejorar la calidad de la atención del paciente crónico y, a la vez, su calidad de vida, ya que se les evitan desplazamientos, esperas e institucionalizaciones innecesarias. Además, como se les visita y les valora de manera continua, se sienten más protegidos. Finalmente, el sistema involucra al paciente en el cuidado y otorga un papel importante a la persona cuidadora y a la familia del enfermo, con la satisfacción que les representa sentir que se reconoce la labor asistencial que llevan a cabo de manera altruista.